Ingen går på arbejde for at lave fejl

Når flyvelederne i Kastrup indberetter en utilsigtet hændelse, er det altid på en begivenhed og aldrig på en person. Og afsenderen får altid et personligt svar. Flyvelederne har pause hver halvanden time med tid til at rapportere UTH’er.
Det går maksimalt halvanden time mellem at flyvelederne i Naviair holder pause. Her er det flyveleder Jakob Aner, der giver kollegaen Ann Kjærsgaard Larsen en overlevering, inden han går til pause.
Foto: Heine Petersen

De hænger som perler på en snor i horisonten. Med få minutters mellemrum lander de kæmpe maskiner. En efter en. Længere væk glider andre hen over jorden, slipper og forsvinder op i himlen.  

Vi befinder os i Københavns Lufthavn, hvor der hvert år er ca. 275.000 starter og landinger. Mere end 650.000 flyvninger passerer gennem dansk luftrum. Uden at støde sammen. Og i modsætning til det danske sundhedsvæsen er risikoen for, at der sker fejl i den danske flytrafik, minimal. 

”Flyverdenen er ekstremt sikker. Statistisk set ligger risikoen for at komme galt afsted på 0,003 pct., når man måler antallet af hændelser op imod antallet af flyvninger,” siger Dan Andersen, der er chef for en stor del af flyvelederne i Kastrup, Naviair.

Den høje sikkerhed skyldes ifølge Dan Andersen grundlæggende, at der altid er nok flyveledere på job til at holde øje med og styre flytrafikken. Men også at de har et særligt fokus på at rapportere fejl. Og på at lære af dem.

Indberetning skal give mening

UTH-systemet i sundhedsvæsenet er inspireret af flyveledernes system, og det er kun et par måneder siden, at Dansk Selskab for Patientsikkerhed holdt en konference, hvor man igen søgte viden hos flyvelederne om netop deres måde at indberette utilsigtede hændelser på og lære af dem.

Ifølge Dan Andersen er det helt afgørende at skabe en kultur, hvor man ikke oplever at blive hængt ud, fordi man har lavet en fejl. Men derimod oplever, at det giver mening at indberette fejlen, så den ikke sker igen eller for andre:

”Vi har arbejdet meget med, at vi skriver en utilsigtet hændelse på en begivenhed og ikke en person. Hvis man når frem til, at den og den har været en torsk, og vi så straffer den person, så opstår der en kultur, hvor man oplever, at man skriver på hinanden. Men tilgangen her i huset er, at der ikke er nogen af os, der går på arbejde for at lave fejl. Så alt, hvad vi laver, giver som udgangspunkt mening for den enkelte, og hvis resultatet er, at der sker en fejl, så skal vi lære af det.”

Dan Andersen fortæller, at Naviair har rigtig mange hændelser og rapporteringer, hvor de ansatte har skrevet en UTH på sig selv. 

”Det kan f.eks. være, at de var ufokuserede: ”Jeg havde en erhvervspraktikant på besøg, og derfor hørte jeg ikke, hvad piloten sagde.” Folk indrapporterer, fordi de mener, at andre kan lære noget af det, der skete. Og det kan så være, at vi f.eks. ikke skal have erhvervspraktikanter,” siger Dan Andersen.

Giv en tilbagemelding

Når flyvelederne indberetter utilsigtede hændelser, sidder en udvalgt gruppe flyveledere og ser dem igennem. Efterfølgende melder gruppen tilbage til afsenderen, hvad der sker med indberetningen. Hvilket også er helt afgørende for motivationen til at indberette fejlene.

”Hvis man rapporterer, men aldrig får svar, så bliver man metaltræt, og så stopper man med at skrive indrapporteringer,” mener Dan Andersen, der fortæller, at det også skete på et tidspunkt i kontrolcenteret.

”Folk havde følelsen af at rapportere ned i stort, sort hul. De begyndte at sige: ”Hvorfor sker der aldrig noget? Nu har jeg rapporteret på det her 28 gange, hvorfor har I ikke gjort noget ved det?”” fortæller han.

Flyveledelsen undersøgte, hvorfor folk havde en oplevelse af, at der ikke skete noget. Der var to grunde. Den ene var, at de havde fået et nyt elektronisk system, som gav folk et automatisk svar med et ”Tak for din indrapportering”, og så hørte de ikke mere.

”Det fik vi lavet om på. Det er vigtigt at bruge de ressourcer, der ligger i at give et menneskeligt svar tilbage, hvor man siger tak for din rapportering og fortæller, at vi har tænkt os at gøre sådan og sådan med den. Folk kan godt forstå, hvis man skriver, at vi ikke har tænkt os at gøre mere lige nu, fordi hændelsen indgår i en større analyse, og det vil du kunne høre mere om senere,” siger Dan Andersen. 

Den anden grund handlede om noget, ledelsen ikke umiddelbart kunne ændre lige med det samme, fordi Naviair er en del af et større samarbejde med fem andre flyveledelser i Europa, hvor alle skal være enige om ændringerne.  

Årbog som opfølgning

”Men vi kunne fortælle, hvorfor det var vigtigt, at de alligevel rapporterede, så vi havde noget at tale ud fra, når vi talte med de andre landes flyveledelser,” siger Dan Andersen og tilføjer, at man samtidig tog initiativ til at publicere en årbog med analyser af fokusområder fra det forgangne år. 

I kontrolcenteret i Kastrup kigger flyvelederne ikke på perlerne på himlen. Men på små prikker og symboler på store computerskærme. Prikkerne er fly, der bevæger sig ind og ud af det danske luftrum. 

Flyvelederne sidder i et stort lokale med en dunkel belysning. Med dæmpede stemmer og engelske gloser kommunikerer de med piloterne, der befinder sig i det område af luftrummet, de har ansvaret for. Guider dem. Sikrer, at de flyver i den rette højde og ikke er på kollisionskurs med andre fly. 

Der går maksimalt halvanden time imellem, at de holder en pause. For det er vigtigt at holde fokus og skarp koncentration. Og i pauserne er der – hvis påkrævet – tid til at skrive en utilsigtet hændelse. 

Fire gode råd

1.    En utilsigtet hændelse skal handle om en begivenhed, aldrig en person.
2.    Skab en kultur, hvor man ikke oplever at blive hængt ud, fordi man har lavet en fejl.
3.    Giv afsender af den utilsigtede hændelse en melding om, hvad der sker med indberetningen.
4.    Giv personalet tid til at indberette.

Sygeplejersken årgang 2019-7

Tema: Styr på sikkerheden

Meget kan gå galt. Hvad enten man er passager på et fly eller patient i det danske sundhedsvæsen. Derfor sørger flyvelederne for høj bemanding og konstant fokus på indrapportering af utilsigtede hændelser. Sundhedsvæsenet har taget systemet til sig, men mere end hver fjerde sygeplejerske indberetter ikke UTH’er. Bl.a. fordi de ikke har tid.