Sygeplejersken
#detkuhaværetmig
I kølvandet på nyheden om Helles dom har en del sygeplejersker valgt at dele deres egne historier om at begå fejl under hashtagget #detkuhaværetmig, der startede i 2017. Her er et udpluk af deres fortællinger.
Sygeplejersken 2021 nr. 14, s. 32-34
Af:
Maria Klit, journalist
Charlotte Bjerg Sand Riis, 35, udviklingssygeplejerske, Neurologisk Afdeling på Regionshospitalet Holstebro
"Som nyuddannet sygeplejerske overtog jeg en patient fra en kollega. Patienten skulle have en type medicin, jeg ikke kendte. Jeg gik til tre erfarne kolleger for at få sparring, men den sidste sagde ”så tænk da selv”, så jeg endte med at give medicinen med rystende hænder.
Min kollega kom tilbage, men vi misforstod hinanden, så hun troede, at jeg tog mig af patienten og omvendt. Det betød, at den efterfølgende væsketerapi løb for hurtigt ind. Ingen af os tilså patienten, før det var for sent, og hun blev kørt akut på intensiv med et lungeødem.
Patienten overlevede – heldigvis. Det er 10 år siden, og det skete på et af Danmarks universitetshospitaler. Vi havde alt for travlt, tonen var alt for hård, og kulturen tillod ikke, at man lærte af sine fejl.
Dette er desværre kun ét ud af flere eksempler, jeg har oplevet. Nogle er medicinfejl, andre er opfølgningsforglemmelser eller informationsfejl. Alle havde de betydning for patientens sikkerhed og forløb.
Jeg kan fortælle dig, at det ovenstående eksempel stadigvæk hjemsøger mig, og jeg håber ikke, at du sidder derude og tænker ”shit, en inkompetent sygeplejerske”. For det er jeg faktisk ikke. Men jeg er et menneske.
Påpasselighed og rettidig omhu er bare ikke altid nok. Fejl sker, og nogle gange er de alvorlige, når man arbejder med højpotent medicin og syge mennesker. Man gør, hvad man kan for ikke at begå fejl, for det er med sikkerhed alle sygeplejerskers værste mareridt."
Regitze Tholstrup, 29, sygeplejerske, Akutafdelingen, Kolding Sygehus
"Det var en tidlig søndag morgen for et par år siden i slutningen af en 12-timers vagt. Jeg havde også været på vagt dagen forinden, og der var rigtig travlt på afdelingen.
Jeg havde flere patienter, der skulle have antibiotika den morgen, så jeg gik i medicinrummet for at blande til de forskellige.
Jeg nåede rundt til alle mine patienter, og der gik ca. 15 minutter, før jeg kom i tanke om, at én af patienterne havde penicillinallergi. Jeg skyndte mig ind for at tjekke, om jeg havde hængt det rigtige op.
Her gik det op for mig, at jeg i medicinrummet havde fået byttet rundt på nogle labels og derfor havde givet patienten penicillin ved en fejl.
Jeg skyndte mig at få koblet det fra, og ved et heldigt tilfælde havde hun ligget sådan med håndleddet, at der næsten ikke var løbet noget medicin gennem hendes PVK.
Jeg ringede med det samme til en læge, og vi fik givet kvinden noget forebyggende mod allergisk reaktion.
I det her tilfælde gik det godt, men det kunne jo være endt ganske fatalt med tanke på risikoen for anafylaktisk chok. Det er min suverænt største frygt. At begå en fejl, der er så stor, at den kan koste menneskeliv.
Og jeg tænker faktisk på det hver eneste gang, jeg doserer medicin. Selvom man synes, man er grundig og følger alle retningslinjer, så er der altid en risiko for at begå fejl.
Særligt i en 12-timers nattevagt, hvor man er både træt og stresset. Jeg er desværre nået dertil, at jeg netop har lagt min opsigelse på min arbejdsplads og nu vil søge uden for sundhedsvæsenet.
Jeg er simpelthen så bange for at komme til at begå fejl, at det går ud over mit privatliv.
Ofte kommer jeg hjem til mi mand og er rigtig ked af det, fordi jeg har haft alt for travlt og ikke føler, at jeg slår til som sygeplejerske. Tankerne kører: Kommer jeg til at overse noget? Sender jeg nogen hjem, hvor det viser sig, at de er alvorligt syge?
Jeg elsker at være sygeplejerske, og jeg brænder virkelig for faget. Jeg har næsten lige været på kursus i klinisk lederskab gennem Dansk Sygeplejeråd, og der kunne jeg virkelig mærke den boblende glæde over at lære om den ideelle version af sygeplejen.
Men når man så kommer tilbage til virkeligheden, så falder al den glæde til jorden.
For der er ikke tid til at give den nødvendige sygepleje og omsorg.
Lige meget hvilken sygeplejerske, jeg taler med, så kan jeg jo høre, at det er nøjagtigt det samme for dem. Et skift til en ny afdeling ville bare være gammel vin på nye flasker. Vi får dårligere patienter og færre ressourcer.
Vi har for travlt, vi er underbemandede, vi er stressede, og vi er udbrændte. Hvis jeg skal slippe min frygt for at begå en dødelig fejl, så er jeg nødt til at sige fra nu. Jeg tør ikke længere tage ansvaret."
Ditte Krøyer, 36, diabetessygeplejerske, Steno Diabetes Center Copenhagen
"For 10 år siden var jeg sygeplejestuderende på sidste semester. En dag i foråret havde vi rigtig travlt, og jeg hjalp til ved at måle alle diabetespatienternes blodsukkertal og give insulin. En ældre, dement kvinde lå og ventede på en aflastningsplads.
På afdelingen havde vi en blodsukkervogn. Her lå mapperne med sengenumrene på forsiden, hvor patienternes blodsukker skulle noteres, og hvor lægen havde nedskrevet ordinationen på insulin. Der stod insulinpenne i et bæger på vognen.
Jeg gik alene rundt og målte blodsukker og gav insulin. Jeg målte den ældre kvindes blodsukker. Det lå inden for normalområdet, men ifølge skemaet skulle hun have 10 IE insulin fast. Hun var ikke meget for det og kunne ikke forstå, hvorfor hun skulle stikkes.
Hun var som sagt dement og fremstod generelt konfus, så jeg gav hende det alligevel.
Jeg gik hurtigt videre til næste patient og fandt vedkommendes mappe frem. Og så er der pludselig noget, der ikke stemmer. Mapperne er markeret med sengenummeret, og jeg kan se, at jeg har rodet rundt i numrene.
Det ikke var den ældre og demente kvinde, der var konfus. Det var mig, der havde givet insulin til en kvinde, der ikke led af diabetes.
En åben og ærlig fejlkultur
Et kort øjeblik overvejede jeg, om jeg bare skulle lade som ingenting. Jeg blev så bange. Hvad hvis der skete kvinden noget? Hvad hvis det fik fatale konsekvenser? Jeg blev så flov. Jeg var næsten færdiguddannet, og så begik jeg sådan en utilgivelig fejl.
Jeg skyndte mig ud til min vejleder og fortalte, hvad der var sket. Hun og de andre sygeplejersker fik mig overbevist om, at det nok skulle gå, og den ældre kvinde fik kulhydrater i lange baner og fik aldrig hypoglykæmi.
Blodsukkervognen blev efterfølgende fjernet og insulinpennene gjort individuelle.
Den dag jeg begik en fejl, var der ekstra travlt på afdelingen, men ikke i nærheden af hvor travlt, der er derude i dag.
Fejl kan ske, uanset hvor travlt vi har, men sygeplejersker og andet sundhedspersonale bliver fortsat presset af besparelser og effektiviseringer og ikke mindst af manglende kolleger, så vi skal løbe dobbelt så stærkt.
Fejl kan ske, selvom man har god tid, men tempoet øger risikoen for fejl – også dødelige. Og så er det os, der bliver kaldt uansvarlige og risikerer at blive dømt for manddrab.
Når vi går og er bange for at blive straffet individuelt, så tør ingen stå frem med deres historier af frygt for følgerne.
Men vi skal turde tale højt om de fejl, vi begår, for offentligheden skal kende konsekvenserne af, hvordan sundhedsvæsenet fungerer i dag.
Derfor skal vi arbejde for en åben og ærlig fejlkultur, hvor vi tør dele og lære af vores fejl.
