"Hvordan kunne jeg overse det?"

FATALT. 56-årige Helle har været hjemmesygeplejerske i 13 år, da hun en skæbnesvanger dag i efteråret 2017 er på hjemmebesøg hos Birthe. Da hun forlader boligen, er begge kvinders liv på hver sin måde radikalt forandret. I august i år blev hun af Østre Landsret dømt skyldig i uagtsomt at have forårsaget Birthes død.
"Helle"
Foto: Claus Bech
Dominoeffekt

Gigtmedicinen Methotrexat er et særdeles højpotent lægemiddel. Under sagen kommer det frem, at ved overførslen af Birthes medicinoplysninger fra det fælles medicinkort (FMK) til det lokale medicinkort (LMK) er der sket en fejl. En overførsel som Helle ikke har noget med at gøre. De to mandage, hvor præparatet egentlig skulle have været doseret, skulle have haft hver deres separate linje på medicinlisten.

Set udefra ligner 56-årige Helles liv mange andres. Hun er sygeplejerske, fraskilt og mor til tre. Hun bor i en hyggelig lejlighed i København med sin hjemmeboende datter og sin lille hund. 

Men én ting adskiller hende markant fra de fleste, for Helle er dømt for uagtsomt manddrab. Dommen var kulminationen på et årelangt forløb i retssystemet, der startede med én enkel og fatal fejltagelse i efteråret 2017.

Nu næsten fire år senere er hun klar til, at andre sygeplejersker skal kende til hendes sag. Om ikke andet så for at de ikke skal føle sig lige så alene, som hun har gjort, hvis det en dag skulle overgå en af dem. 

Fejltagelsen

Helle tager tilløb. Hun trækker vejret dybt ind, før hun begynder sin fortælling om en arbejdsdag for fire år siden, der til at begynde med ligner så mange andre. 

Som Helle husker det, er der travlt, men det er heller ikke unormalt. Hun skal ud til Birthe – en borger, hun ikke har været hos før. Hun har en yngre sygeplejerske med på oplæring, og der er afsat 30 minutter til besøget. 

Som Helle senere forklarer i retten, står der på medicinskemaet ud for præparatet Methotrexat angivet, at præparatet skal gives i 14 dage, og i det felt, der angiver, hvor mange tabletter, der skal gives ”morgen”, står der tallet seks. 

På samme linje igen er der et felt til særlige kommentarer. Det er tomt.

”Det burde have fremgået der, at det kun skulle gives ugentligt,” fortæller Helle i retten ifølge Ritzau. 

På den måde er det i medicinskemaet fejlagtigt kommet til at fremstå, som om Birthe skal have en dosis på seks tabletter hver morgen i hele perioden.

Men på linjen ovenover står der noget andet. Der står, at præparatet skal gives hver mandag morgen. Men det ser hverken Helle eller hendes kollega.

Helle forklarer i retten, at ingen af dem opdager, at der står to forskellige ting på skemaet, og derfor ender Helle med at dosere seks tabletter til hver morgen i doseringsæsken. 

Da de er færdige med at dosere, går de hver til sit for at fortsætte arbejdsdagen og besøgene hos den række af borgere, der venter. 

Kampagnen kommer for sent

En opgørelse viser, at Patienterstatningen i perioden 1997-2018 har anerkendt 32 behandlingsskader i forbindelse med Methotrexat.

Af disse kender man til i hvert fald 12 dødsfald som følge af Methotrexat-forgiftning. Ifølge Patienterstatningen er sagerne netop kendetegnet ved, at der ligesom i Helles sag ved en fejl er givet daglig dosis i stedet for ugentlig. 

Apotekerforeningen og Styrelsen for Patientsikkerhed lancerer i fællesskab en kampagne i december 2018, der skal forebygge doseringsfejl på plejecentre og i hjemmesygeplejen. 

Kampagnen iværksættes lidt mere end et år efter Birthes død. 

Opdagelsen

Knap en uge senere skal Helle igen på besøg hos Birthe. Under retsmødet i byretten afspiller anklager Stine Hagstrup ifølge Ritzau en lydfil med et opkald til vagtlægen.

Det foregår fem dage efter doseringen.

På optagelsen hører man Helle ringe op og fortælle, at hun er hos Birthe på ny, og at patienten klager over smerter i mund og svælg.

Da Helle ser Birthe, ved hun med det samme, at det kan være alvorligt. Hun kender tegnene på Methotrexat-forgiftning. Typiske symptomer er hvide belægninger og blærer i munden. 

Helle ringer 1813 med det samme. 

Dét, der ikke må ske

På lydoptagelsen af opkaldet til 1813 kan man høre Helle fortælle, at hun står med en borger, som, hun mistænker, har haft en reaktion på præparatet Methotrexat.

Man kan høre hende orientere sig i medicinskemaet, og man kan høre fortvivlelse i hendes stemme i det øjeblik, hun bliver klar over, at hun selv står bag fejldoseringen.

”Nu må du ikke være for hård ved dig selv,” hører man lægen i den anden ende af samtalen sige afsluttende, inden der bliver lagt på.

Det er dét, der bare ikke må ske. 

Men det er sket, og der bliver med det samme sendt en ambulance afsted til Birthes adresse. Helle er i chok, da Birthe er blevet hentet. Alligevel fortsætter hun sin arbejdsdag.  

”Det var jeg nødt til. Vi havde travlt, og der var borgere, der ventede. På det her tidspunkt troede jeg jo, at jeg havde reddet Birthe. At nu kom hun på hospitalet, og så fik de styr på det hele,” fortæller Helle. 

Men sådan skal det ikke gå. Efter weekenden, da Helle møder ind på arbejde, kommer hendes chef hende i møde og giver hende et kram.

”Hun fortæller mig, at Birthe er død. Og så braser hele min verden sammen.”

Fagforeningen tager over

Umiddelbart efter Birthes død oplyser Helles chef hende om, at politiet vil kontakte hende med henblik på at efterforske sagen. Det er først her, at det for alvor går op for Helle, hvad fejltagelsen skal komme til at betyde. 

Indtil da har det slet ikke slået hende, at det er dér, det kan ende. Helles chef råder hende til at kontakte fagforeningen med det samme, men hun er handlingslammet. 

I stedet sørger Dansk Sygeplejeråd for at tage kontakt til Helle. Og herefter overtager de faktisk hele forløbet, forklarer hun. 

De stiller med en advokat, der har kendskab til den type sager, og Helle får tildelt en rådgiver, der guider hende gennem hele forløbet. 

”Førhen var jeg nok en af dem, der godt kunne blive irriteret over, hvad sådan en fagforening egentlig skulle gøre godt for. Nu gør jeg alt, hvad jeg kan, for at forklare folk omkring mig, hvor vigtigt medlemsskabet er. Dansk Sygeplejeråd har bare været der hele vejen igennem.” 

Skylden og skammen 

Få dage senere bliver Helle indkaldt til afhøring hos politiet.

Politifolkene er empatiske, understreger Helle. De udviser stor forståelse for situationen og sagens kompleksitet. Hun føler ikke, at hun bliver behandlet som en forbryder. 

”Men det er alligevel svært ikke at føle sig kriminaliseret, når man bliver afhørt af den samme politimand, der få måneder forinden har efterforsket Ubådssagen og mordet på Kim Wall,” som Helle konstaterer.  

Hun har både en tillidsrepræsentant og sin advokat med til afhøringen, der i dag næsten er forsvundet fra Helles hukommelse.

Der er mange ting i tiden umiddelbart efter Birthes død, som Helle ikke længere husker klart.

Men hun kan huske, at hun skammer sig. Hun skammer sig så meget, at hun kun fortæller sin mor, hvad der er sket. Hverken Helles børn, de bedste veninder eller resten af familien får besked. Hun kan ikke overskue konsekvenserne. Hvad vil de ikke tænke? 

”Jeg var så skamfuld. Jeg var bange for at blive dømt igen og igen, så jeg ville hellere gå med det alene,” siger hun.

Så det gør Helle. Hun bliver sygemeldt og får bevilget psykologtimer gennem sin arbejdsplads, men der ender med at gå mange måneder, før Helles venner og familie langt om længe får besked. 

Tiden går

Efter sin sygemelding forsøger Helle flere gange at komme tilbage på arbejdet, men det går slet ikke. Hun er angst, og hun stoler ikke længere på sin egen dømmekraft. 

”Jeg kan bare mærke, at jeg aldrig skal dosere medicin nogensinde igen. Det tør jeg ikke,” forklarer hun.

”Jeg blev dybt paranoid, og det er jeg stadigvæk. Jeg har ikke længere tillid til systemet. Hvis man skal ud til en borger, der får en lang række præparater, og du forventes at tjekke, om ordinationen i FMK er overført rigtigt, og du også skal undersøge, om alt stemmer og slå alle præparater op, som du ikke er helt bekendt med ... Det har man ikke tid til,” siger Helle.

Hun fortæller, hvordan hun førhen ofte hjalp borgerne med andre ting end de strengt nødvendige.

Hun har engang hjulpet en ældre herre med at hænge gardiner op, men det er længe siden. I dag er hverdagen på gulvet en anden.

”Du møder kl. 7.30, og første besøg starter kl. 8. Derimellem skal du måske mødes med hjemmehjælperne, du skal tjekke op på de borgere, du skal ud til. Du skal nå at undersøge, om der er noget nyt i FMK, der skal overføres. Du skal pakke dine varer. Måske er der sygemelding, og så skal du tage ekstra borgere. Så er du allerede bagud fra starten,” siger Helle. 

Helle ender med at få en administrativ stilling i hjemmeplejens callcenter. Mens hun besvarer telefonopkald, går tiden. Uden for vinduerne skifter årstiderne, men Helle hører ingenting. 

Sigtet 

Politiets efterforskning af sagen blev afsluttet i februar 2018, men i efteråret 2019 er der stadig intet nyt.

”Jeg ved ikke, om jeg er købt eller solgt. Jeg har fået at vide, at det kan tage lang tid, men ventetiden er meget stressende,” siger Helle, der løbende er i kontakt med sin advokat og Dansk Sygeplejeråd. 

I den periode er hun sygemeldt fra sit arbejde med jævne mellemrum. Hun har svært ved at holde koncentrationen længere tid ad gangen.

En opringning eller indgående mail kan overvælde hende og sætte hele nervesystemet i alarmberedskab. 

Den 24. oktober 2019 modtager Helle pludselig besked i e-boks.

Næsten to år efter Birthes død bliver hun officielt sigtet, både efter straffelovens §241 om uagtsomt manddrab og efter autorisationslovens §75, der handler om særlig grov uagtsomhed. 

Frifundet og siden dømt 

Sagen imod Helle berammes til marts 2020, men ender med at blive udskudt pga. covid-19. I oktober 2020 bliver Helle frikendt af byretten, og så har anklagemyndigheden 14 dage til at anke. 

Helle sidder på café med en veninde og tror, at sagen er overstået, da endnu en besked i e-boks tikker ind. Anken er en realitet, og hun bliver sygemeldt igen. Det vil ingen ende tage, føler hun. 

Denne gang berammes ankesagen til august 2021. I mellemtiden kan hun kun vente og håbe på det bedste. Da dagen for retssagen kommer, er der gået næsten fire år, siden Birthe afgik ved døden. 

Landsretten vælger at omstøde byrettens dom, og den 17. august 2021 bliver Helle dømt for uagtsomt manddrab. Hun bliver ikke dømt efter autorisationsloven, for dommerne finder ikke, at hun har handlet groft uagtsomt. 

Under domsafsigelsen lægger dommerne vægt på, at sagen er ulykkelig for alle involverede parter. Sagen er endelig slut.

Ved Helles strafudmåling er der taget højde for den lange sagsbehandlingstid, der virker som en formildende omstændighed.

Af den årsag bliver de dagsbøder, Helle idømmes, fastsat til 10 gange 750 kr., som er lidt mindre, end hvad der normalt gives af bødestraf i den slags sager. 

Men det er en ringe trøst. Bøden er den mindste del af den pris, Helle har betalt for sin fejltagelse.

Der er flyttet noget ind i Helle

I dag har Helle fået konstateret PTSD pga. af forløbet. Hun kan ikke overskue pressede situationer, og stressen i kroppen hvirvler rundt. Der skal ikke meget til, før hun farer sammen.

Helle dokumenterer alting ned til mindste detalje. På grænsen til besættelse, forklarer hun. Hele tiden har hun fokus på at holde sin ryg fri.

Samtidigt er hun kronisk angst for, at hun alligevel skal komme til at begå en fejl, der får konsekvenser for en kollega.

”Hvad nu hvis jeg bliver skyld i, at andre ender i samme situation som mig? Det ville jeg ikke kunne leve med. Det kører i mine tanker konstant,” fortæller hun. 

De sidste fire års begivenheder sidder helt fysisk i kroppen på hende. Smilet, der ikke helt når øjnene. Grinet, der ikke når helt ned i maven. 

”Jeg var en rigtig spøgefugl førhen. Sådan én, der altid smilede og grinede. Det har ændret sig. Der er flyttet noget ind i mig. En alvor. Jeg er ikke længere helt fri,” siger hun eftertænksomt. 

Der er faktisk én, der er død 

Helle understreger med jævne mellemrum under interviewet, hvor ulykkelig hun er over Birthes død. Hun fortæller om sin følelse af skyld og skam.

Om sin forståelse for de børnebørn, der fulgte retssagen, og som mistede deres mormor.

Om hvor tæt hun selv var på sin egen mormor, og hvor skrækkeligt det må være at miste en elsket på den måde.

Deri består Helles dilemma. Hele hendes fortælling pendulerer konsekvent frem og tilbage mellem skyldfølelsen over det liv, Birthe mistede, og sorgen over det liv, hun på sin vis selv har mistet. 

Det er tydeligt, at hun lever sit liv i spændet derimellem, og det er fyldt af ambivalens. Hun er vred på sig selv. Hun føler sig skyldig, og hun har det stadigvæk svært, når ellers velmenende kolleger med hovedet på skrå spørger, hvordan hun har det.  

”Jeg er ikke et offer. Jeg er faktisk skyld i, at en kvinde er død. Det kommer vi ikke udenom, og det er dét, som er så svært at komme videre fra. Jeg har været sygeplejerske i så mange år. Hvordan i alverden kunne jeg overse det?” spørger Helle retorisk og tager en lang pause, før hun fortsætter:

”Den der følelse af, at jeg ikke er et godt menneske. Den kæmper jeg meget med,” siger hun stille.

Samtidigt er hun frustreret over den lange sagsbehandlingstid i retssystemet. 

Hun er også frustreret over, at der ikke fandtes et sikkerhedsnet i IT-systemet, der kunne have advaret om den mistænkeligt høje dosis Methotrexat.

På et mere generelt plan er hun frustreret over de mange gange, hun set i bakspejlet har følt sig presset ud i situationer, hvor risikoen for at begå fejl har været markant forøget. 

”Når du møder ind til en sygemelding i hjemmesygeplejen og får sat fire ekstra borgere på din liste, så er det jo bare værsgo’ at komme afsted. På papiret har du egentlig ret og pligt til at sige fra, hvis du ikke føler, du kan udføre din gerning ordentligt. Men det er jo ikke sådan, det fungerer,” siger hun. 

Et job i Fakta 

For Helle er fremtiden usikker. Lige nu ved hun bare, at hun ikke skal sidde i hjemmeplejens callcenter længere. Hendes chef ved godt, at hun gerne vil videre. 

”Jeg kommer ikke til at arbejde med pleje længere. Jeg skal noget andet. Jeg har prøvet at holde fast i, at jeg rent faktisk er en dygtig sygeplejerske. At jeg har kompetencer og kan mit kram. Men jeg tør ikke,” siger hun. 

”Nogle gange tænker jeg, at jeg bare skal sætte bøger op på det lokale bibliotek. Eller køre varer gennem kassen nede i Fakta. Der kan man i hvert fald kun betjene én kunde ad gangen, uanset hvor travlt, der er,” siger hun og holder en kort tænkepause. Så tager hun en dyb indånding og fortsætter: 

”Jeg skal bare arbejde et sted, hvor det værste, der kan ske, hvis man begår en fejl, er at man får en opsang af chefen. Og så skal jeg forhåbentlig lære at blive glad igen.” 

*Både Helle og Birthe er opdigtede navne. Kvindernes rigtige identitet er redaktionen bekendt.

 

Emneord: 
Utilsigtet hændelse