Pluk fra Facebook

• Ann-Mette Jørgensen, Neurorehabiliteringen afd. N, OUH, Ringe
  ”Vi har fået optimeret flere procedurer omkring medicinadministration. Bl.a. omkring ordination og administration af Marevan, og vi har afskaffet ophældning af medicin til hele døgnet bl.a. på baggrund af mange indberetninger af fejl, fordi der blev ændret i ordinationerne efter ophældning.”
• Helle Strandbygaard, Intensiv, Regionshospitalet Viborg
  ”Jeg oplever, at der er stor forskel på, hvad man oplever som utilsigtede hændelser fra afdeling til afdeling og person til person. For et par dage siden havde jeg en snak med en kollega om, om det skal indberettes, hvis der ikke laves tidlig opsporing af kritisk sygdom pga. travlhed? F.eks. hvis en patient ikke mobiliseres pga. travlhed, og dette sker dagligt. Det kan jo være med til at give et billede af, at der ikke er nok ressourcer. Hvis en patient ikke mobiliseres, kan det få konsekvenser for patienten og betyde længere indlæggelse. Er det så en utilsigtet hændelse? Eller er det kun en utilsigtet hændelse, hvis der er lavet en konkret fejl?”
• Lotte Madsen Gade, Akut neurologisk afdeling, Regionshospital Holstebro
  ”Min oplevelse er, at de indberetninger, der kommer fra patienter og pårørende, bliver gennemarbejdet og diskuteret, også med de pågældende sygeplejersker. Vi får en oprigtig mulighed for at forklare os. Men har nu sjældent hørt tilbagemeldinger på de utilsigtede hændelser, vi selv indberetter.”
• Helle Burkal, Risikomanager ved CIMT, Center for It, Medico og Telefoni, Rigshospitalet
  ”Jeg var ansat på en intensivafdeling og var lige kommet tilbage fra barsel. Jeg skulle argumentere for at få lov til at gå som føl et par dage for at genopfriske gamle færdigheder og for at blive sat ind i, hvilke procedurer og behandlinger vi nu kunne tilbyde patienterne. Jeg gik med som føl, men pludselig blev der meldt en dårlig patient, som havde forsøgt at suicidere ved at spise piller. Jeg blev bedt om at modtage patienten, da der ikke var andre ledige hænder. Patienten skulle bl.a. intuberes og lægges til at sove i en respirator.
  Patienten var dårlig, og det hele var temmelig uroligt. Da patienten var blevet bedøvet og intuberet, skulle hun have opsat et let sedativ, så hun ikke modarbejdede respiratoren. Jeg satte efter ordination en flaske propofol 100 ml op, som via en infusionspumpe skulle løbe med 15 ml/t. Kort tid efter fik patienten uden varsel et meget lavt blodtryk, og samtidig begyndte infusionspumpen at alarmere. 
  Lægen og jeg kikkede på patienten, og der så vi med det samme, at jeg havde indtastet tallene på infusionspumpen omvendt svarende til, at flasken indeholdt 15 ml, og indløbshastigheden var sat til 100 ml/t. Således var der løbet 15 ml propofol ind på kun 10 min. Der blev omgående slukket for medicinen, og relevante tiltag blev iværksat. 
  Oplevelsen var meget ubehagelig, fordi jeg uden at ville det var kommet til at gøre en i forvejen udsat patient dårligere. Jeg var bange for, hvad patient og pårørende ville sige, hvad mine kolleger ville sige, og om jeg kunne tabe min autorisation – jeg havde jo ikke handlet med passende omhu. Heldigvis tog overlægen fat i mig, og vi fik en god snak: Jeg skulle ikke være bange, patienten ville sove lidt tungere, men snart vågne op igen. Og det lave blodtryk kunne vi godt behandle. Senere talte jeg med mine andre kolleger i køkkenet om min oplevelse og oplevede her, at jeg langtfra var den eneste, der havde lavet utilsigtede hændelser.”

Temaet består af følgende artikler

• Indledning: Åbn munden og undgå fejl side 16
• Sygeplejersker skal lære at tale om fejl side 18
• Video gør sygeplejersker bedre til at kommunikere side 20
• Vi er ikke bange for at erkende fejl side 22
• Pluk fra Facebook side 24
• "De pårørende overvågede alt, hvad jeg gjorde" side 25
• Dit ego hader at fejle side 26