Forebyg med klinisk blik og systematik

Sygeplejersker spiller en central rolle i opsporing og forebyggelse. Arbejdet kræver systematik, også i forhold til dokumentation. Ledelsens engagement er også afgørende.

Ca. 95 pct. af alle tryksår kan forebygges, hvilket flere målrettede indsatser i både kommuner og på hospitaler bekræfter. Siden 2013 har nu i alt 18 danske kommuner og flere hospitaler nedsat og nogle steder helt elimineret antallet af tryksår ved at arbejde systematisk med de to tryksårspakker fra hhv. Patientsikkert Sygehus og Isikrehænder.dk (se boksen "De danske tryksårspakker").

De danske tryksårspakker

Patientsikkert Sygehus

Sammen med TrygFonden og Danske Regioner stod Dansk Selskab for Patientsikkerhed bag projektet "Patientsikkert Sygehus", som foregik i perioden 2010-2013. Projektet arbejdede med 12 indsatsområder også kaldet kliniske pakker, hvor forebyggelse af tryksår var en af dem.
Læs mere

Isikrehænder.dk

Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Sundheds- og Ældreministeriet samt KL søsatte i 2013 projektet "I sikre hænder". Systematisering af arbejdsgange ud fra internationalt anerkendte metoder skal give borgerne en sikker pleje og behandling inden for især fire kliniske indsatsområder, deriblandt tryksår. I alt 18 kommuner har i dag taget projektets metoder i forhold til tryksår i brug, og ambitionen er, at metoderne skal udbredes til alle kommuner. Læs mere

Som sårsygeplejerske på Odense Universitetshospital har Aase Fremmelevholm f.eks. været med til næsten at halvere antallet af tryksår fra 2012, hvor 10,3 pct. af patienterne fik tryksår mod 5,2 pct. i dag. Resultatet skyldes bl.a. opdaterede retningslinjer og systematisk risikovurdering, men også afprøvning af ny teknologi og nye bandagetyper.

I Viborg Kommune kunne afdelingen Margueritgangen på Plejecenter Overlundgården fejre 500 dage uden tryksår i maj 2017. Og flere kommunale arbejdspladser i både Viborg og andre kommuner, som arbejder med tryksårspakken fra Isikrehænder.dk, har rundet både 100, 200, 300 og 400 dage uden tryksår.

Tryksår opstår især, når patienten er under behandling for anden lidelse. Og sygeplejersker uanset arbejdssted og speciale bør derfor være opmærksomme på, om deres patient eller borger allerede har eller er i risiko for at udvikle tryksår, pointerer Christina Lindholm.

Det kræver først og fremmest en ledelse, der prioriterer området, og ikke mindst at både sygeplejersker og samarbejdspartnere som f.eks. social- og sundhedsassistenter har en grundlæggende viden om bl.a. hudens opbygning, tryksår, risikofaktorer og risikogrupper.

"Indsatsen afhænger meget af den lokale ledelse. Forskning viser, at lederskab og attitude er enormt vigtigt for, at det forebyggende arbejde lykkes (13). Hvis lederne synes, det er vigtigt, smitter det af på medarbejderne. De skal gå forrest og opmuntre og spørge, hvordan det går. Jeg kan tale om dette emne i timevis," siger professoren.

Systematik og klinisk blik er afgørende

Hvis forebyggelsen skal lykkes, er redskaber til systematisk risikovurdering uundværlige. I Sverige har bl.a. sygeplejerskerne i mange år f.eks. haft et tryksårskort i lommen. På den ene side udstikker kortet retningslinjerne for den obligatoriske risikovurdering af alle nyindskrevne patienter, som bl.a. fokuserer på risikofaktorer som rørlighed, ernæringstilstand, væskeindtag m.m. Og på den anden side listes de fire tryksårskategorier kort op med illustration.

"Kortene bliver brugt flittigt, alle sygeplejersker og social- og sundhedsassistenterne bruger det her kort. Det er med til at sætte fokus på det forebyggende arbejde, man glemmer det ikke så let," siger Christina Lindholm.

Indhold i tryksårspakken
  1. Tryksårsrisiko vurderes hos alle ved første kontakt/visitation. Risiko- og hudvurdering bør ske inden for de første to timer efter første kontakt.
  2. Revurdering af tryksårsrisikoen foretages:

         a. ved udskrivelse fra sygehus

         b. efter akut sygdom

         c. ved ændringer i ernæringstilstanden

        d. ved ændringer i funktionsniveauet.

3. Hos borgere i risiko for tryksår vurderes efter behov og udarbejdes planer for:

      a. anvendelse af trykaflastende og trykfordelende hjælpemidler

      b. lejring-/stillingsskifte og mobilisering

      c. ernæring (screening og kostplan).

4. Handlinger hos borgere i risiko for tryksår – HUSK:

        a. Hud

               i. Er huden efterset for trykspor/-sår på hele kroppen?

              ii. Er huden fugtig evt. pga. inkontinens eller sved?

              iii. Er huden for tør?

              iv. Giver borgeren udtryk for smerter?

       b. Underlag/hjælpemidler

             i. Er hjælpemidlerne indstillet korrekt i forhold til borgeren?

            ii. Er hjælpemidlerne korrekt anvendt i sengen, stolen eller kørestolen?

           iii. Er der brug for revurdering af hjælpemidler?

     c. Stillingsskifte/mobilisering

           i. Bliver borgeren mobiliseret bedst muligt?

          ii. Bliver borgeren forflyttet og lejret korrekt?

     d. Kost

          i. Får borgeren spist og drukket, som planlagt i kostplan?

         ii. Alle ældre bør ernæringsscreenes, mens skrøbelige og fejlernærede altid skal have ernæringsdrikke

(19 og Christina Lindholm)

Ifølge den europæiske retningslinje for forebyggelse og behandling af tryksår (2) skal den såkaldte strukturerede risikovurdering udføres så hurtigt som muligt og senest otte timer efter indlæggelse (eller ankomst til eget hjem/plejecenter, red.). Der findes flere validerede risikovurderingsredskaber, bl.a. Braden- og Norton-skalaen. De fleste lande inklusive Danmark benytter netop Braden-skalaen, som også tryksårspakken fra Isikrehænder.dk opererer med (Se boksen "Indhold i tryksårspakken").

"For at finde ud af, om et tryksår er opstået før eller efter indlæggelse eller hjemkomst, anbefaler man, at personalet foretager risikovurderingen inden for to og ikke otte timer," uddyber Christina Lindholm.

Fælles for redskaberne er, at de vurderer flere parametre: Patientens mobilitet, kontinens, sensoriske deficit og ernæringsstatus (14). Og risikovurderingen bør ifølge den europæiske retningslinje (2) også omfatte en vurdering af patientens hud og væv.

"Redskaberne kan ikke stå alene. Det er meget vigtigt at pointere, at det i høj grad også handler om grundlæggende sygepleje og om sygeplejerskernes kliniske blik og erfaring," siger Christina Lindholm.

Aase Fremmelevholm: Og lige præcis her synes jeg, vi har et problem i dag. Mange steder mangler der tid til grundlæggende sygepleje, til omsorg og mobilisering – at få patienterne op at sidde og hjælpe dem med at vaske sig og tørre huden, så man kan observere evt. ændringer. Det er så trist, at de opgaver er forsvundet mange steder, da det er her, mange tryksår kan opdages og forebygges.

"Jeg er helt enig, snart er der robotter til at vaske de gamle og børste deres tænder. Det er frygteligt, mange gamle har ikke hud mod hud kontakt, de lider af hudsult, det er så trist," siger Christina Lindholm.

Puder og P-skiver som hjælpemidler

Er en patient eller borger først vurderet i risiko for at udvikle tryksår, skal de forebyggende tiltag målrettes den enkelte patient. Første skridt er dog at fjerne trykket, hvilket gøres på forskellige måder afhængigt af, om patienten er sengeliggende eller siddende.

"Trykaflastning og mobilisering er selvsagt vigtigt, og har man en risikopatient, skal man tænke i dette, før den røde plamage dukker op. Har man f.eks. en patient, som er sengeliggende, skal man aflaste trykket alle de følsomme steder, altså der hvor knogler ligger tæt på huden," siger Christina Lindholm.

Aase Fremmelevholm: Er patienten sengeliggende, kan man f.eks. benytte sig af princippet med den lille pudes vandring (15). Her lægger man f.eks. først puden under patientens skulder, næste gang hoften, så knæet, så anklen etc. Med jævne mellemrum og hele tiden med uret. Det er en lidt gammel, men yderst effektiv metode til at forebygge tryksår.

"P-skiver ved sengen er også gode. Hver gang patienten mobiliseres, sættes viseren. Der er meget lidt forskning på, hvor ofte patienten skal mobiliseres, men den generelle kadence er hver anden time, nogle lidt oftere, andre lidt mindre," uddyber Christina Lindholm. (Læs artiklen "Tryksår kan forebygges, når man gør en indsats" af Aase Fremmelevholm og Knærke Søgaard på dsr.dk).

Aase Fremmelevholm: Jeg plejer at sige "Kig på huden, se, hvordan den ser ud." Nogle skal vendes efter halvanden time, andre kan ligge der i flere timer. Grundreglen er også, at de borgere og patienter, der kan mobilisere sig selv, skal gøre det, gerne med vores hjælp. F.eks. ved at vi hjælper dem på toilettet, sørger for, at de sidder på sengekanten, når de spiser. Det er også trykaflastning, som vi skal tage os tid til.

"Man ved ikke, hvor to-timersintervallet stammer fra, men efter sigende var det den tid, det tog Florence Nightingale at nå hele vejen rundt og besøge og vende de sårede soldater under Krim-krigen. Men det er som sagt meget individuelt fra patient til patient og må vurderes ud fra hudens tilstand," fastslår Christina Lindholm.

Mange trykaflastende redskaber

I forhold til sengeliggende risikopatienter viser flere undersøgelser (2), at et sideleje på 30 grader skiftende mellem højre side, ryg og venstre side hvis muligt nedsætter trykket mærkbart i forhold til, hvis patienten er lejret fladt eller placeret direkte i sideleje (16). Det skyldes, at trykket bliver fordelt over en større flade uden prominerende knogler.

Der findes desuden en del trykaflastende redskaber, f.eks. trykfordelende madrasser og puder, vekseltrykmadrasser, siddepuder, hælaflastere og bandager, som bl.a. gennemgås i den europæiske retningslinje for forebyggelse af behandling og tryksår (2). Også dette område er i rivende udvikling, og der kommer løbende mange nye produkter.

Aase Fremmelevholm: Forbruget af vekseltrykmadrasser stiger, men min oplevelse er, at de kan give personalet en falsk tryghed. Man har den her madras, som laver alt arbejdet, og så får man ikke mobiliseret patienten.

"Der findes mange gode vekseltrykmadrasser på markedet, og de er utroligt effektive især til patienter med alvorlige tryksår. Men de kan ikke erstatte mobilisering, trykaflastning og grundlæggende sygepleje," siger Christina Lindholm.

Korrekt ernæring vigtigt

Foruden trykaflastning og mobilisering er patientens ernæringstilstand og generelle sygdomstilstand også vigtige elementer i det forebyggende arbejde. Risikoen for at udvikle tryksår afhænger meget af patientens tilstand, hvorfor der f.eks. skal foretages ny vurdering ved akut sygdom og ved ændringer i ernæringstilstanden eller funktionsniveauet. Og patienter i risiko bør få vurderet huden en gang i døgnet, mens patienter med forværring i almentilstanden bør vurderes ved hvert stillingsskift (2).

Flere undersøgelser viser, at patientens ernæringstilstand har stor betydning for både forebyggelse og behandling af tryksår. Underernæring og dehydrering øger risikoen for tryksår, og især risikopatienter bør få en proteinrig kost med vitaminer, mineraler og arginin (17).

"Kosten er meget vigtig både for forebyggelse og især helingsprocessen. Korrekt ernæring er nødvendigt, for at kroppen kan hele, men også for at stimulere immunforsvaret, så risikoen for infektion mindskes," forklarer Christina Lindholm.

Ifølge professoren viser forskning, at netop ernæringsdrikke med aminosyren arginin i kombination med andre essentielle mineraler og vitaminer er meget vigtigt for helingsprocessen (17,18).

"Det er utroligt, hvor positivt ernæringsdrikkene kan påvirke sårhelingen. Jeg troede ikke, at arginin var så vigtigt for helingsprocessen, men det viser nyeste forskning, især i kombination med selen, kobber og alle de andre vigtige mineraler og vitaminer. Det er kombinationen, der gør forskellen," siger hun.

Aase Fremmelevholm: Jeg hørte for første gang om arginin på en konference i Gent for nogle år siden, men vi kan desværre ikke få ernæringsdrikke med det i Danmark endnu, da det ikke er godkendt som levnedsmiddel. Arginin findes dog især i husblas og flæskesvær, så vi tilbyder ofte patienterne fromage kombineret med ernæringsdrikke i mangel af bedre.

TRIALOG: TRYKSÅR

Fag&Forskning 2018;(2):22-35

Tryksår, ødelagte celler i et eller flere af hudens tre lag, er smertefuldt for både patienter, pårørende og samfundsøkonomien.

Selv om ca. 95 pct. af alle tryksår kan forebygges, udvikler mange patienter og borgere stadig tryksår, måske pga. manglende politisk fokus, tidspres og sparsom viden blandt personalet. Forsker forudser, at udviklingen med stadigt kortere indlæggelser og flere multisyge og behandlingskrævende borgere i eget hjem kan få antallet til at stige i især primær sektor.

Sygeplejersker spiller en central rolle i både det opsporende og forebyggende arbejde, og når skaden er sket. Her er en systematisk tilgang og grundlæggende sygepleje som personlig pleje, hudbedømmelse, mobilisering og korrekt ernæring væsentlige indsatsområder. Det dokumenteres af både internationale studier og konkrete resultater fra bl.a. Odense Universitetshospital og de 18 kommuner, som arbejder med den såkaldte tryksårspakke fra Isikrehænder.dk

Tryksår rammer især ældre, men i teorien er alle sengeliggende eller stillesiddende borgere og patienter i høj risiko, da især nedsat mobilitet, manglende følesans og medicinsk udstyr kan medføre tryksår. Der er beskrevet over 200 forskellige risikofaktorer for opståen af tryksår. En enkelt faktor resulterer næppe i tryksår, det er snarere kombinationen af forskellige risikofaktorer, som sammen med et ydre tryk er afgørende for, om der opstår et tryksår.

Trialogen bliver til som et interview mellem tre parter. På den ene side en førende ekspert inden for et fagligt område. På den anden side journalisten og en sygeplejerske, der arbejder inden for feltet. Journalisten og sygeplejersken interviewer i fællesskab forskeren med det mål at formidle den nyeste viden, som har relevans for den kliniske sygepleje.

 

 

Emneord: 
Forebyggelse
Forebyggende behandling
Sår