Tryksår skyldes altid tryk

Tryksår er resultat af et tryk, som har ødelagt cellerne i et eller flere af hudens i alt tre lag. Tryksår rammer især ældre, men i teorien er alle sengeliggende eller stillesiddende borgere og patienter i høj risiko, da især nedsat mobilitet, manglende følesans og medicinsk udstyr kan medføre tryksår

Ikke alle tryk skaber sår, men tryksår skyldes altid tryk i kombination med en eller flere af de over 200 identificerede risikofaktorer, som er beskrevet i litteraturen (1) (se også boksen "200 risikofaktorer" nederst på denne side).

Definition

Den internationalt anerkendte definition på tryksår lyder: "Et tryksår er en afgrænset skade på huden og/eller det underliggende væv, vanligvis over et knoglefremspring, hvilket er et resultat af tryk eller tryk kombineret med shear" (2).

Både et let tryk over længere tid og et massivt tryk i kort tid, f.eks. blot 15-20 minutter, kan føre til tryksår. Trykket opstår især, hvis patienten er sengeliggende og/eller immobil, men f.eks. kan gips, støttestrømper og medicinsk udstyr som katetre, slanger og iltmasker også forårsage tryksår.

Det første tegn på et tryksår vil altid være rødme, et såkaldt erytem, som ikke blegner ved tryk.

Hvornår resulterer tryk i sår?

Om et tryk fører til tryksår, afhænger dels af trykkets kraft, dels af den tid, vævet er udsat for tryk. Det kan desuden variere fra patient til patient, ligesom trykkets lokation og patientens almene sundhedstilstand også er afgørende faktorer.

Man ved ikke, hvor lang tid der går, fra trykskaden opstår, til de første tegn på tryksåret opstår. De fleste tryksår debuterer dog inden for de to første uger efter indlæggelse på sygehus. En undersøgelse har påvist, at de fleste tryksår i forbindelse med hoftefrakturer blev opdaget inden for de første fire dage efter operationen (10).

I en tid med stadigt kortere indlæggelser er der stor sandsynlighed for, at endnu flere tryksår opstår under indlæggelse, men først bliver opdaget i primær sektor efter udskrivelse, ligesom de stadigt mere komplicerede pleje- og behandlingsopgaver i primær sektor med stor sandsynlighed også kan medføre, at flere får tryksår her.

"Er der en rød plamage på huden, som ikke bliver hvid, når man trykker på den eller aflaster området, er det et tryksår. Det kan være svært at afgøre, hvor dyb skaden er. Men den klassificeres som kategori 1, hvis huden ikke er bristet. Det kan dog ske hen over natten, det kan gå meget hurtigt og måske afsløre et dybere tryksår," uddyber Christina Lindholm.

En rød plamage, der ikke forsvinder, er altså tegn på skade. Og skaden i vævet kan ske på to måder. Enten ved at trykket klemmer blodkarrene sammen, så iltforsyningen standses, og cellerne dør. Eller, som nyere forskning de senere år har vist, ved, at trykket presser muskler og celler så meget, at celleportene åbner sig, hvilket normalt ikke er fysisk muligt. Herved sker der en ukontrolleret transport af stoffer, f.eks. calcium, ud og ind af cellerne, hvilket også fører til celledød og vævsskade (8).

"Vævsskaden kan også opstå ved såkaldt shear, dvs. når vævet mellem knogle og underlag forskydes, f.eks. hvis patienten sidder i sengen med hævet hovedgærde og så glider ned," fortæller Christina Lindholm.

Fem lokationer er særligt udsatte

Tryksår opstår især steder, hvor knoglerne ligger tæt på huden, og der kun er lidt fedt. 95 pct. af alle tryksår forekommer dog over blot fem lokationer: 1) Korsbenet (os sacrum), 2) Hælene (tuber calcanei), 3) Hoftebenskammen (crista iliaea), 4) Sædebensknuderne (tuberositas tibiae) og 5) Ankelknoerne (se også "De mest trykudsatte steder på kroppen") (2).

De uundgåelige tryksår hos terminale patienter

Tryksår forekommer ofte hos afmagrede patienter i den terminale fase. De tryksår, der opstår her, bliver også kaldt Kennedy Terminal Ulcers. De er en naturlig del af det at være døende, fordi blodkarrene under denne proces tømmes for blod til gavn for vitale organer som hjerne og hjerte (25).

"Her taler vi om såkaldt uundgåelige tryksår, som opstår pga. de fysiologiske forandringer, der sker, når organerne begynder at lukke ned. De opstår ofte et par uger før, patienten dør, og er oftest placeret på sacrum. Det er ikke et emne, vi taler så meget om, men tryksår hos terminale patienter er også vigtige at have fokus på," siger Christina Lindholm, bl.a. med henvisning til, at 50 pct. af alle palliative patienter har tryksår (26).

Aase Fremmelevholm: Når jeg taler med sygeplejersker, som arbejder med palliation, påpeger de netop ofte, at de ikke kan forebygge tryksår. Det er korrekt, men de skal som minimum vide, hvad der sker fysiologisk, så de kan tage emnet op med især de pårørende og forberede dem på, hvad der kan ske. Det kan være en stor hjælp for både familien og sygeplejerskerne selv.

"Det er jeg meget enig i. Der er meget etik her – en patient, som ligger roligt og er ved at dø, og så begynder vi at lave stillingsændringer, så de undgår at få tryksår. Det er ikke optimalt, det forstyrrer den proces, der skal være rolig og smuk, og derfor er det så vigtigt at tage dialogen med de pårørende, før skaden sker," pointerer Christina Lindholm.

I forhold til terminale patienter med tryksår er målet derfor først og fremmest at lindre smerter og ubehag, f.eks. afhjælpe lugtgener, så de ikke hindrer tæt kontakt mellem den syge og pårørende. Det er patientens velbefindende og komfort, som skal være styrende for forholdsregler og behandling.

"Os sacrum er den mest udbredte lokation, skarpt forfulgt af sædebensknuderne og hælene. Overvægtige patienter får ofte tryksår på hælene, fordi benene er så tunge, mens små spinkle patienter, ofte ældre damer, typisk får det på os sacrum. De er ikke så polstrede," forklarer forskeren.

Men tryksår kan også forekomme på steder som baghovedet, albuer, skuldre, ører, næsefløje og næseskillevægge, sidstnævnte ses især på for tidligt fødte, hvor medicinsk udstyr som sonder og CPAP-maske kan være ekstra hård kost, fortrinsvis fordi de ikke har udviklet subkutan fedtpolstring, og knoglerne derfor ligger tæt mod huden (2).

Stigende risiko ved høj alder og nedsat mobilitet

Overordnet gælder dog, at risikoen for at udvikle tryksår især stiger ved høj alder og nedsat mobilitet, især hvis patienten er syg og sengeliggende. Men også borgere og patienter med neurologiske eller spinale lidelser er i høj risiko, f.eks. rygmarvsskadede, som ofte er bundet til en kørestol (se boksen "Særlige risikogrupper" her på siden).

"Selvom ikke alle får det, har rygmarvskadede 100 pct. risiko for at få tryksår. Og intensivpatienter er også i meget høj risiko. De er måske kommet til hospitalet med en sepsis, de sveder ofte meget og er fugtige. Deres ernæringstilstand er ofte dårlig, og hele deres sygelighed spiller ind. De har måske også været på operationsbordet i længere tid, det er også med til at øge risikoen," forklarer Christina Lindholm.

Aase Fremmelevholm: Intensivafdelinger er tit bedre bemandet end f.eks. de geriatriske og almenmedicinske afdelinger. Alligevel er der høj risiko for at udvikle tryksår her, især fordi patienterne er så dårlige, at de ikke tåler at blive stillingsændret.

"Lige præcis. Her står personalet ofte med en række etiske og praktiske udfordringer i forhold til f.eks. mobilisering. Men det ved personalet godt, og de er ofte gode til det forebyggende arbejde – de har de bedste madrasser og mest personale, men selv dette er ikke altid nok," pointerer professoren.

Særlige risikogrupper
  • Overvægtige
  • Undervægtige
  • Kritisk syge
  • Ældre
  • Operationspatienter
  • Palliative patienter
  • Børn, især pga. medicinsk udstyr
  • Rygmarvsskadede

(Kilde: 2)

Nogle andre, men ikke uvæsentlige risikofaktorer, det er vigtigt at være opmærksom på i et til tider meget presset sundhedsvæsen anno 2018, er omstruktureringer og antallet af sygeplejersker, fortæller Christina Lindholm.

Undersøgelser viser f.eks., at omorganiseringer, som alt andet lige kan skabe usikkerhed og nye rutiner, er en stor risikofaktor i forhold til udvikling af tryksår. Det samme er nedskæring i eller lav sygeplejerskebemanding (9):

Alle tryksår er UTH'er

Patientsikkerhed handler om at forebygge, og da 95 pct. af alle tryksår kan forebygges, skal alle tryksår indberettes som utilsigtede hændelser. Indberetningen skal bruges til at lære af, så den samme fejl ikke sker igen f.eks. ved at kigge nærmere på arbejdsgange og rutiner, eller om arbejdspladsen har de rette hjælpemidler til at forebygge tryksår. For at lære af utilsigtede hændelser skal der dog eksistere en læringskultur på arbejdspladsen.Hvis indberetninger ikke bliver drøftet, vil den enkelte medarbejder opleve det som spild af tid at indberette.

(Kilde: Dansk Selskab for Patientsikkerhed)

"Jo færre sygeplejersker, jo større risiko er der for, at patienterne udvikler tryksår. Grundlæggende sygepleje er på mange måder med til at forebygge tryksår, men har tendens til at blive nedprioriteret til fordel for mere akutte arbejdsopgaver ved lav sygeplejerskebemanding," siger Christina Lindholm.

tryksaar_hudenstrelag

Hudens tre lag

Huden er menneskets største organ. Den udgør kroppens ydre grænse mod omverdenen og har talrige funktioner. Huden skal dels beskytte kroppen mod skadelige påvirkninger fra det ydre miljø (f.eks. kulde, varme, stråling og bakterier), men også muliggøre et konstant indre miljø. Huden spiller f.eks. en stor rolle for væskebalance og varmeregulering (11).

For at kunne arbejde kvalificeret med både forebyggelse og behandling af tryksår kræves der som minimum et grundlæggende kendskab til hudens opbygning.

"Kendskabet er vigtigt for at kunne opdage ændringer i huden og ikke mindst bedømme, om ændringer i hudens farve, temperatur eller udseende kan skyldes tryksår," forklarer Christina Lindholm.

Overordnet består huden af tre lag startende fra yderst: Epidermis, dermis og subcutis, også kaldet hhv. overhud, læderhud og fedtlag.

1. Epidermis: Er i gennemsnit 0,1 mm tykt, men varierer fra 0,05 mm på øjenlågene til 1,5 mm på fodsålerne. Består næsten kun af celler og har ingen blodkar, er tykkest i håndflader og på fodsåler. Her produceres der bl.a. fedtstoffer og keratin.

2. Dermis: Er hudens tykkeste lag på ml. 0,5 og 2,5 mm. Består af celler, men hovedsageligt af stærkt bindevæv og er rig på arterioler og venoler. Dermis indeholder også nerveender, sved- og talgkirtler, hårsække og blodkar.

3. Subcutis: Består primært af løst bindevæv og celler, der oplagrer fedt. Det er i princippet ikkeeksisterende på øjenlågene, men kan være flere cm tykt på maven. Tryksår, der når helt ned i subcutis, kan være svære at få til at hele op.

(Kilde: 11)

200 risikofaktorer

Der er beskrevet over 200 forskellige risikofaktorer for opståen af tryksår. En enkelt faktor resulterer næppe i tryksår, det er snarere kombinationen af forskellige risikofaktorer, som sammen med et ydre tryk er afgørende for, om der opstår et tryksår.

Undersøgelser viser, at over 70 pct. af alle tryksår rammer ældre (1). Og for dem har man identificeret følgende generelle risikofaktorer:

  • Høj alder
  • Nedsat mobilitet
  • Sengeleje
  • Dårlig mobilitet
  • Akut sygdom
  • Terminal tilstand
  • Dårlig ernæringstilstand
  • Nedsat kognitiv formåen/demens
  • Inkontinens (urin og/eller fæces)
  • Øget hudfugtighed
  • Neurologiske sygdomme
  • Permanent rødme
  • Lavt diastolisk blodtryk
  • Anæmi

For patienter med rygmarvsskade har man identificeret følgende specifikke risikofaktorer:

  • Nedsat mobilitet
  • Nedsat følesans
  • Total rygmarvsskade
  • Urinvejssygdomme
  • Nedsat kognitiv formåen
  • Diabetes
  • Rygning
  • Beboere på institution/plejehjem
  • Hypoalbuminæmi
  • Lav blodprocent

Patienter med følgende sygdomstilstande/symptomer bør observeres ekstra omhyggeligt:

  • Hoftefraktur
  • Apopleksi
  • Udbredte brandsår
  • Rygmarvsskadede
  • Diabetes
  • Parkinsons sygdom
  • Demens
  • Lavt systolisk blodtryk
  • Hypoalbuminæmi
  • Lav blodprocent
  • Feber
  • Smerter
  • Patienter med risiko for dehydrering
  • Patienter med nedsat følesans

Derudover bunder visse risikofaktorer i pleje og behandling:

  • Ventetid på ambulance
  • Ambulancetransport
  • Lang ventetid på modtagelsesafdelingen
  • Lang ventetid på røntgenafdelingen
  • Lange operationer
  • Ophold på intensivafdelingen
  • Lang ventetid i siddende stilling f.eks. før udskrivelse
  • Stærk smertestillende behandling, som nedsætter følesansen

(Kilde: 1)

TRIALOG: TRYKSÅR

Fag&Forskning 2018;(2):22-35

Tryksår, ødelagte celler i et eller flere af hudens tre lag, er smertefuldt for både patienter, pårørende og samfundsøkonomien.

Selv om ca. 95 pct. af alle tryksår kan forebygges, udvikler mange patienter og borgere stadig tryksår, måske pga. manglende politisk fokus, tidspres og sparsom viden blandt personalet. Forsker forudser, at udviklingen med stadigt kortere indlæggelser og flere multisyge og behandlingskrævende borgere i eget hjem kan få antallet til at stige i især primær sektor.

Sygeplejersker spiller en central rolle i både det opsporende og forebyggende arbejde, og når skaden er sket. Her er en systematisk tilgang og grundlæggende sygepleje som personlig pleje, hudbedømmelse, mobilisering og korrekt ernæring væsentlige indsatsområder. Det dokumenteres af både internationale studier og konkrete resultater fra bl.a. Odense Universitetshospital og de 18 kommuner, som arbejder med den såkaldte tryksårspakke fra Isikrehænder.dk

Tryksår rammer især ældre, men i teorien er alle sengeliggende eller stillesiddende borgere og patienter i høj risiko, da især nedsat mobilitet, manglende følesans og medicinsk udstyr kan medføre tryksår. Der er beskrevet over 200 forskellige risikofaktorer for opståen af tryksår. En enkelt faktor resulterer næppe i tryksår, det er snarere kombinationen af forskellige risikofaktorer, som sammen med et ydre tryk er afgørende for, om der opstår et tryksår.

Trialogen bliver til som et interview mellem tre parter. På den ene side en førende ekspert inden for et fagligt område. På den anden side journalisten og en sygeplejerske, der arbejder inden for feltet. Journalisten og sygeplejersken interviewer i fællesskab forskeren med det mål at formidle den nyeste viden, som har relevans for den kliniske sygepleje.

 

 

Emneord: 
Forebyggelse
Forebyggende behandling
Sår