Når skaden er sket

Har en patient eller borger udviklet tryksår, er det stadig vigtigt, at sygeplejersker og andre sundhedsprofessionelle tænker mobilisering og aflastning af det berørte område i den grad, det overhovedet er muligt. Derudover er patientens ernæringstilstand som beskrevet i artiklen "Forebyg med klinisk blik og systematik"  også vigtig for helingsprocessen.

Et tryksår kan afhængigt af kategori have store fysiske og psykiske konsekvenser for især patienten, men også de pårørende. I flere undersøgelser beskriver patienter, at smerterne er det værste (20). De beskrives som skærende og brændende, og det er derfor vigtigt, at sygeplejersker foretager løbende smertevurderinger og ikke mindst sørger for lindring ved at prøve at eliminere kilden til smerterne, f.eks. ubekvem forbinding, infektion eller trykaflastende materiale, der opleves smertefuldt. Der bør også ordineres farmakologisk smertelindring efter behov (2).

Mange patienter oplever desuden tryksår som en alvorlig komplikation til plejen, der øger afhængigheden af andre. Og mange pårørende synes, at pleje af tryksår er anstrengende, hvilket igen kan føre til skyldfølelse hos dem. Patienterne kan desuden blive urolige og bekymre sig for, om tryksåret bliver værre, og de kan f.eks. også blive voldsomt generet af lugt og lækage fra såret, hvilket i yderste konsekvens kan føre til social isolation.

"Lugt, rigelig sårsekretion og hyppige forbindingsskift kan have alvorlige konsekvenser både for de sociale relationer og for patientens almenvelbefindende og søvn. De må ofte indtage ubekvemme stillinger, for at sårene kan hele, og det er hårdt," siger Christina Lindholm. Hun påpeger, at alle patienter med tryksår også bør vurderes i forhold til psykosociale faktorer som f.eks. mental status, alkohol- og/eller stofmisbrug og psykologiske aspekter som angst, uro og depression:

"De psykosociale faktorer kan have stor betydning for behandlingsresultatet, og om patienterne fuldfører behandlingen," forklarer hun.

Sårrensning og sårrevision er vigtigt

Decideret sårpleje og lokal behandling af tryksår er især nødvendigt fra og med kategori 2. Den lokale behandling bør altid skræddersyes den enkelte patients tilstand og "sårprofil", men kan overordnet inddeles i fire trin: 1) rensning af såret, 2) vurdering/bedømmelse af såret efter en struktureret sårjournal, 3) revision af såret og 4) lokal forbinding. For at sikre systematik og ensrettet behandling kan sårvurderingen med fordel ske efter den såkaldte TIME-model, som dækker over punkterne Tissue, Infection, Moisture og Edge (Se boksen "TIME-modellen" nederst på denne side).

I forhold til rensning af tryksår er der i dag europæisk konsensus om, hvilke rengøringsmetoder der skal anvendes: Sår, der ikke penetrerer til sterile legemshuller, ledkapsler, knogler eller sener, rengøres efter rene rutiner, som indebærer vask med legemsvarmt rent vand fra vandhanen, f.eks. håndbruser og fabriksrene kompresser. Og dybe sår, der penetrerer til sterile legemshuller eller led, skal rengøres efter sterile principper (2). For uddybende vejledning henviser Aase Fremmelevholm desuden til Center for Kliniske Retningslinjer og retningslinjen "Rensning af akutte og kroniske sår: Sæbe, skyllevæsker og skylletryk" (21).

Christina Lindholm tilføjer:

"Sårrensning og -revision er altafgørende for helingsprocessen, dvs. både fjernelse af alt dødt materiale som nekroser og den såkaldte fibrin, der kommer, når såret heler." Hun henviser til ny forskning, som viser, at lige præcis Debrisoft (en helt bestemt type monofilament-kompres eller -klud, red.) er oplagt til at fjerne fibrin og løse nekroser med (22).

"Nekroser og fibrin forstyrrer helingen og skal derfor helt væk fra såret, og det kan man altså med fordel gøre mekanisk med Debrisoft. Det er efter min mening noget af det største, der er hændt inden for sårbehandling. Så anbefalingen er, at man, forudsat man har kompetencerne til det, bruger skarpske til det grove og så Debrisoft til det fine," siger Christina Lindholm.

I visse tilfælde kan fluelarver også være effektive. De bruges især i Storbritannien, men f.eks. også i Finland og Sverige:

"Jeg er stor fan af larver, især hvis der er tale om meget dybe sår, de gør virkelig godt rent," siger Christina Lindholm.

Aase Fremmelevholm: Vi bruger dem ikke så meget i Danmark, og hvis vi gør, er det mest på diabetiske fodsår. Risikoen er, at man kommer til at klemme dem ihjel.

Vigtigt at bevare et fugtigt miljø

Ved tryksår med mange bakterier kan det være nødvendigt at anvende et antiseptisk præparat lokalt i såret. Det kan være medicinsk honning, som er effektivt, hvis tryksåret har mange lugtgener, men især også produkter med polyhexanid (PHMD), jod og sølvholdige midler.

Når først såret er renset og revideret, er forbinding af såret næste skridt. Der findes ikke en type forbinding eller bandage, der passer til alle typer eller stadier af sår. Valget bør derfor ske ud fra en bedømmelse af såret og en række patientrelaterede faktorer. Generelt bør man dog vælge en forbinding, der bevarer et fugtigt miljø i tryksåret.

"Fugten er bl.a. nødvendig for, at de raske celler kan leve og dele sig, og den sikrer en hurtigere heling," forklarer Christina Lindholm.

På markedet findes mange forskellige bandager og produkter, der giver mulighed for fugtig sårbehandling, bl.a. alginat, hydrogel og hydrofiber og en række kombinations- og skumbandager. Bogen "Sår og sårbehandling – en grundbog i sygeplejen", der udkom i 2017, giver ifølge Aase Fremmelevholm en god gennemgang af disse, ligesom den også rummer gode gennemgange og beskrivelser af kendte sårtyper og generel sårbehandling (11).

Rivende udvikling i behandlingen af tryksår

Normalt skal en forbinding skiftes 1-2 gange om ugen, da hyppigere skift kan skade sårbunden. Men forbindingen skal naturligvis skiftes med det samme, hvis patienten f.eks. oplever gener eller giver udtryk for smerter. Men f.eks. også hvis sårsekretionen øges, og der trænger væske ud under forbindingen, eller hvis der opstår ubehagelig lugt, som kan være tegn på.

Store tryksår kan desuden med fordel behandles med vakuum, også kaldet Negative Pressure Wound Therapy.

"Store tryksår væsker ofte meget, og undersøgelser viser, at behandling med negativt tryk kan gøre en stor forskel (23). Såret skal stadig holdes fugtigt, men det negative tryk øger cirkulationen i vævet, hvilket accelererer helingsprocessen," siger Christina Lindholm.

Hun pointerer, at der p.t. foregår en rivende udvikling inden for sårbehandling og teknologi:

"Der sker virkelig meget på området, både i forhold til negativt tryk og til de gode resultater med torskehud fra Island. Det klippes til efter såret og er med til at sætte fart på helingen pga. det høje indhold af Omega 3-fedtsyrer," siger Christina Lindholm og fortsætter:

"I dag forskes der også i nye muligheder for at behandle sår med mælkesyrebakterier, der sker virkelig meget på området."

Timemodellen

TIME-modellen er et redskab til at vurdere sår, som indgår i en såkaldt behandlingscirkel for optimering af sårbunden.

Behandlingscirklen – et helhedssyn

Behandlingscirklen for optimering af sårbunden. Cirklen anbefaler, at man anlægger et helhedssyn på patient og sår.

T = tissue/vævet i såret

• Er der nekroser? (sorte tørre/fugtige eller gule?)

• Granulationsvæv (rødt)

• Fibrin (gult)

• Epitelvæv (perlemorsagtigt, blankt)

• Seneblottelse/knogleblottelse

I = infection/inflammation

• Rødme, varme, hævelse, smerter, øget sekretion, lugt, biofilm, udseende på forbinding

M = moisture/fugt:

• Sekretion fra såret (Let, moderat eller kraftig?)

• Udseende (Klart, brunligt, blodigt, gult eller grønt?)

• Lugt (Sødligt, ildelugtende?)

E = Edge/sårkanter

• Underminerede med lommer og fistler

• Hårde, skællende

• Eksem

• Maceration

• Bløde, normale + epitel