Svære vilkår i behandlingspsykiatrien

Ny forskning viser, at der stadig er et stykke vej fra intentionerne om en psykiatri med udgangspunkt i personlig recovery til den måde, patienterne på hospitalsafdelinger i praksis oplever behandlingen og plejen. Det skyldes bl.a. uklare og divergerende opfattelser af recovery samt den måde, psykiatrien er opbygget på.

Stik imod hensigten oplever patienterne på to psykiatriske sengeafsnit, at de bliver observeret og vurderet i langt højere grad, end de interagerer og er i dialog med personalet. De oplever heller ikke i særlig høj grad at blive inddraget i eller have indflydelse på deres egen behandling.

Det viser Anna Kristine Waldemars ph.d. (3) Hun har undersøgt, hvordan og i hvor høj grad den recovery-orienterede tilgang kommer til udtryk i den daglige pleje og behandling på to psykiatriske sengeafdelinger, der har som mål at arbejde mod en mere personlig recovery-orienteret tilgang.

Ph.d. om recovery

Anna Kristine Waldemars ph.d. hedder "Recovery orientation in clinical practice: How does it unfold in mental health inpatient settings?" Den er udarbejdet i perioden august 2013 – marts 2018 (3).

Indholdet består af en systematisk litteratursøgning af otte artikler omhandlende konceptet recovery og recovery-orienteret praksis på sengeafdelinger. Derudover har hun udarbejdet 14 semistrukturerede interview af halvanden times varighed med 14 patienter på to sengeafdelinger. Dertil kommer 84 timers observationsstudier af interaktioner mellem patienter og sundhedspersonalet vedrørende behandling på de to afdelinger.

Konklusionen er, at den recovery-orienterede praksis udfolder sig i en reduceret udgave og inden for en begrænset ramme på sengeafsnittene. Den er til stede i bevidstheden og retorikken hos sundhedspersonalet, som har kendskab til recovery-orienterede principper, såsom personlige mål. Men i praksis ses det ikke klart reflekteret, hvilket ifølge Anna Kristine Waldemar skyldes to overordnede faktorer:

  • Et til stadighed dominerende medicinsk behandlingsparadigme, hvor sundhedspersonalet bibeholder ekspertrollen og beslutningskraften og kan træffe beslutninger for patienternes behandling uden at konsultere dem.
  • Et konstant fokus på at skabe ledige sengepladser, der sommetider prioriteres over patienternes individuelle behov.

International forskning peger på samme udfordringer i forhold til at få personlig recovery til at gå hånd i hånd med behandlingspsykiatrien. Udfordringerne opstår, fordi hurtig stabilisering af patienter, krisehåndtering og korte indlæggelsestider har høj prioritet (22,23). Det gør, at behandlingen ofte rettes mod hurtig diagnosticering og medicinsk stabilisering, så patienten hurtigst muligt kan udskrives (24).

"Der er ingen tvivl om, at den måde, driften kører på, har stor betydning. Der er et pres på sundhedspersonalet for at skabe sengepladser, som fylder helt vildt meget. Det kan næsten overtrumfe hvad som helst. Det er demotiverende for den personlige recovery, når det virker som om, at det rigtige mål med indlæggelsen er at blive udskrevet. Det gør også, at der er mange indsatser og planer, der bevidst og ubevidst bliver lagt med henblik på, at personen skal udskrives for at skabe sengepladser," konkluderer Anna Kristine Waldemar. Og det spænder ben for recovery-tankegangen.

Vision klemt i virkelighed

"På den ene side har man en vision og en intention om at arbejde recovery-orienteret. Hvor det handler om håb og drømme og om at fokusere mere på mennesket end på sygdommen. Men når man samtidig i det psykiatriske behandlingssystem har et stort fokus på effektiviseringer og standardiseringer, som læner sig op ad en helt anden måde at tænke på end recovery-tilgangen, så opstår der en modsætning, der gør, at det bliver svært at få de ting til at mødes," siger Anna Kristine Waldemar.

Udfordrer sygeplejefagligheden

Susanne Raagaard Troen Sørensen er klinisk sygeplejerskespecialist på Psykiatrisk Center Glostrup, hvor man arbejder recovery-orienteret. Alligevel bliver hun og hendes kollegaer af og til i tvivl om, hvorvidt det arbejde, de udfører, ligger inden for den personlige recovery-tilgang.

Hun fortæller, at personalet på afdelingen gennem de seneste år har haft målrettet fokus på indsatsområder, der skal understøtte menneskets personlige recovery-proces; ved f.eks. at benytte forberedelsesskemaer til behandlingsplansmøder med personlige mål, håb og drømme. For to år siden blev der også ansat en recovery-mentor i personalegruppen. Alligevel er der ifølge Susanne Raagaard Troen Sørensen ingen tvivl om, at personalegruppen også fortsat bevæger sig inden for den kliniske recovery:

"Vi drøfter medicinsk behandling, bivirkninger og symptomreduktion som en del af behandlingen. Og vi anser det for en væsentlig intervention. Men selvfølgelig er vi klar over, at medicinsk behandling kun er ét af de tilbud, der er på paletten. Det er længe siden, jeg har hørt nogen benytte begrebet compliance (patienten gør, som lægen har foreskrevet, red.). Gennem de senere år er adherence eller concordance (behandlingen aftales i samarbejde mellem patient og behandler) hyppigere brugt i vores praksis, hvilket for mig tyder på en begyndende bevægelse. Men tvivlen er der fortsat. Kan klinisk og personlig recovery gå hånd i hånd. Og hvordan skal vores faglighed komme til udtryk?" spørger Susanne Raagaard Troen Sørensen.

Psykiatrien i tal

Flere patienter i psykiatrien

I perioden 2010-2016 er antallet af patienter med kontakt til et af de psykiatriske sygehuse i Danmark steget med næsten 30 pct. Samlet set har omkring 148.500 personer modtaget behandling på psykiatriske sygehuse i 2016.

Den største sygdomsbyrde

Psykiske lidelser udgør den største sygdomsbyrde for både mænd og kvinder som følge af funktionsbegrænsninger. De tegner sig således for i alt 25 pct. af den totale sygdomsbyrde efterfulgt af kræft og kredsløbssygdomme, som hver står for henholdsvis 17 pct. og 15 pct.

Ansatte i psykiatrien

I 2016 udgjorde det sundhedsfaglige personale ca. 10.200 personer ansat på de psykiatriske sygehuse. Det svarer til knap 14 pct. af sundhedsfagligt personale i hele den offentlige sygehussektor. Fra 2010 til 2016 er antallet af sundhedsfagligt personale beskæftiget i psykiatrien steget med ca. 14 pct., svarende til en gennemsnitlig årlig vækst på 2,3 pct. Det skal bl.a. ses i lyset af, at antallet af patienter er steget med 30 pct. over samme periode.

Den største personalegruppe i psykiatrien udgøres af sygeplejersker med ca. 41 pct.

Kilde: Styringsgennemgang af psykiatrien, delafrapportering I og II, marts og september 2018, og Sundheds- og Ældreministeriet.

Det er ikke kun hende og hendes kollegaer, som kommer i tvivl. Internationale studier viser, at der ofte er usikkerhed blandt personalet om, hvad der er en recovery-orienteret praksis, og hvad der ikke er. Den usikkerhed mindsker sandsynligheden for, at man rent faktisk arbejder recovery-orienteret (25,26).

En fantastisk vision

"Efter min mening er den recovery-orienterede tænkning en fantastisk vision," siger Susanne Raagaard Troen Sørensen. "Men samtidig tænker jeg, at det også er dilemmafyldt, når man arbejder inden for hospitalspsykiatrien. Som sygeplejersker er vi uddannet til at observere, reflektere, vurdere og handle på baggrund af den faglige viden, vi har."

"Hvordan skal vi f.eks. navigere, når vi møder et menneske, som har det dårligt, og hvor vi med vores faglige skøn vurderer, at en medicinsk indsats ville kunne hjælpe. Også selv om det går imod patientens ønske. Der er tilfælde, hvor vi føler, at vi ville svigte patienten, hvis vi ikke byder ind med vores faglighed."

"Det kan jeg godt forstå," siger Anna Kristine Waldemar. "Og der er klart også situationer, hvor det er mere nødvendigt end andre, at man skrider ind og tager over."

"Men der er mange situationer, hvor det "faglige skøn" utilsigtet medfører, at man tager retten til at definere, hvad det er, der er problemet, på sin side. Det bliver personalets observationer, der dikterer og definerer, hvad patientens problematik er. Man sætter en dagsordenen for, hvad det er for nogle temaer, man som patient kan bevæge sig indenfor," siger Anna Kristine Waldemar.

Struktur er forhindring

Anna Kristine Waldemar mener, at udfordringerne med at få personlig recovery ind i hverdagen også skal findes i den måde, som dagligdagen i et afsnit er struktureret:

"Man har nogle meget bestemte forretningsgange som f.eks., at man starter dagen med et behandlingsmøde, hvor man aftaler ting og uddeler opgaver. Det gør, at man allerede dér afgør, hvem der får en samtale, samt hvad samtalen skal handle om, og samtidig har man også bestemt, hvad udfaldet sådan cirka skal være." Hun uddyber:

"Patienten er meget lidt med. F.eks. observerede jeg, at når psykiateren, som i øvrigt var sød, rar og dygtig, skulle forberede patientsamtaler, startede det inde på kontoret, hvor personalet havde en diskussion, og så skrev psykiateren ned, hvad der skulle tales om. Patienten er ikke med til at bestemme, hvad der skal tales om. Samtalen med patienten varer måske 10 minutter, hvor psykiateren fortæller, at jeg har hørt og læst sådan her, og mit forslag er sådan her, og så siger psykiateren: "Har du noget, du gerne vil snakke med mig om?" Det er selvfølgelig en invitation til at komme med nogle indvendinger, men patienten sidder i en situation, hvor han lige er blevet overrumplet af en hel masse ting, han skal forholde sig til, og kommer jo slet ikke på banen."

"Og hvis man skulle følge filosofien om "Nothing about us – without us" (et af den oprindelige recovery-bevægelses slogans, som betyder, at beslutninger altid bør træffes sammen med dem, beslutningerne vedrører, red.), så er det ikke længere recovery, når man træffer beslutninger inde på kontoret uden om patienten."

"Hvad så, hvis man taler med patienten om sine faglige overvejelser og begrunder dem, og så i den efterfølgende dokumentation fremhæver, hvilke enigheder og uenigheder der er mellem patient og sygeplejerske, er det så recovery?" spørger Susanne Raagaard Troen Sørensen.

"Det kommer an på, hvordan man handler på informationen. Formentlig vil sygeplejerskens vurdering vægte højere, og så er det jo, at man har bevæget sig væk fra partnerskabet. Så er man blevet to aktører, der synes ligeværdige i dokumentationen, men hvis ord vægtes forskelligt," svarer Anna Kristine Waldemar.

Tolkning ud fra faglige kompetencer

Susanne Raagaard Troen Sørensen beretter om en sygeplejerske, som i sin klinikperiode under specialuddannelsen i psykiatrisk sygepleje lavede et forsøg på afsnittet, hvor hun i en periode udelukkende dokumenterede patienternes ordrette udsagn:

"Det viste sig, at de sygeplejersker, som læste det, tolkede det meget forskelligt alt efter faglige kompetencer. En kunne sige "jamen, er det ikke en neologisme (private ord og vendinger, der ikke forstås af andre, red.)." Susanne Raagaard Troen Sørensen fortæller videre, at det førte til faglig debat i personalegruppen om, hvor sygeplejefagligheden forsvandt hen, og om den i det hele taget var relevant mere.

Anne Kirstine Waldemar supplerer:

"Jamen, det er da et godt eksempel på, hvilke briller man ser patienten gennem, at det bliver symptomerne, og hvordan de kommer til udtryk, der bliver det vigtigste. Det behøver jo ikke være det vigtigste for patienten. En patient er sjældent særlig generet af neologismer, men oplever måske, at problematikkerne ligger et helt andet sted. Men det er neologismerne, personalet får øje på og det, man gerne vil handle på. For det er det, man er uddannet i, og det som hele systemet lægger an til, at man skal handle på, og det er også det, man har i værktøjskassen. Jeg kan godt forstå, at det er svært, hvis det i virkeligheden handler om, at patienten er ensom og gerne vil have hjælp til et mere socialt liv, og man arbejder på et sengeafsnit og kun er sammen med patienterne et kort stykke tid.

Det endelige ansvar

Anna Kristine Waldemar mener, at selve måden, psykiatrien er bygget op på, og den måde, som faggrupperne er opdelt på, er med til at forhindre den personlige recovery-tilgang i at slå igennem for alvor:

"Psykiaterens rolle er vildt underkendt. Der er ikke meget forskning omkring den, og der bliver ikke talt særlig meget om den. Men jeg kan se, at de er meget toneangivende ude på afsnittene. I og med, at de har det endelige behandlingsansvar, så er det også dem, der sætter dagsordenen, og det betyder, at behandlingen helt naturligt bliver meget orienteret mod symptomer og medicinsk behandling. Psykiaternes tilgang til patienterne har en kæmpestor betydning, men jeg ser ikke, at man inddrager dem særlig meget i den personlige recovery."

"Jeg tror, at man fra politisk og direktionens side gerne vil have, at personlig recovery skal være grundlaget for praksis, men det er det ikke. Det er stadig den kliniske recovery. Og de indsatser, man indtil nu har iværksat, udfordrer det ikke tilstrækkeligt. Og så bliver recovery-tilgangen kun noget, der er et supplement, og noget, der skal understøtte andre dele af behandlingen," sammenfatter Anna Kristine Waldemar.

Recovery

TRIALOG: RECOVERY - DEN NYE VISION FOR PSYKIATRIEN

Forskning viser, at det er muligt at komme sig fra psykisk sygdom. Og har man som personale fokus på patienternes håb, drømme og livskvalitet og inddrager dem i pleje og behandling, så hjælper det.

"Recovery", som betyder "at komme sig", er en tilgang, hvor det drejer sig om at møde mennesket og sætte dets håb og drømme i centrum og samtidig fjerne sig fra den traditionelle biomedicinske tilgang, dog uden helt at afskrive den.

I det arbejde kan sygeplejersker spille en vigtig rolle på grund af deres faglige viden om relationsteorier, og fordi sygeplejersker oftest er dem, som har den primære kontakt med patienterne.

 

Emneord: 
Psykiatri