Overlægen på kommunal stuegang

I Nordsjælland har man med projektet Tværsektoriel Stuegang forsøgt at afdække og løse udfordringerne på de midlertidige pladser i otte kommuner. Sygeplejerskerne mangler bl.a. lægelig viden om de stadig flere multisyge borgere, de modtager fra hospitalerne.
Plejeforløbsplan, genoptræningsplan og FMK. Sygeplejersken Lotte Sørensen på de midlertidige pladser på Pilebo i Fredensborg og overlæge Sara Dyrman Elsøe prøver at blive klogere på en patients sygdomssituation.
Foto: Nikolai Linares
Fakta om tværsektoriel stuegang

Samarbejde mellem Nordsjællands Hospital, almen praksis og otte kommuner: Halsnæs, Gribskov, Helsingør, Hillerød, Fredensborg, Hørsholm, Allerød og Frederikssund.

Tilsammen har de 231 midlertidige, kommunale døgnpladser med ca. 2400 borgere om året. (Tal fra projektstart 2017).

Ansatte: Projektleder, farmaceut, bioanalytiker, læge og sygeplejerske.

Finansieret af SATS-puljemidler ”Styrker sammenhæng for de svageste ældre”, Sundhedsstyrelsen

Tidsramme: 2017 til 2019

”Hvordan ser det ud hos jer i dag? Hvad er der galt med ham? Er han sat på penicillin igen?”

Det er mandag morgen. Overlæge Sara Dyrman Elsøe sidder på et lille kontor på Nordsjællands Hospital i Hillerød, hvor hun er begyndt på sin daglige morgen-ringe-runde til de midlertidige pladser i otte nordsjællandske kommuner. Hun får hjælp af sygeplejerske Bettina Clauber Hoppe.

Det gør de som en del af projekt Tværsektoriel Stuegang, der blev startet op for godt 2,5 år siden i forlængelse af, at kommunerne og Nordsjællands Hospital oplevede, at der var mange genindlæggelser fra kommunernes midlertidige pladser. Som læge og sygeplejerske blev de ansat i projektet til at se nærmere på udfordringerne og være med til at forsøge at løse dem.

Allerede få måneder inde i projektet stod det klart, hvilke udfordringer personalet på de kommunale pladser stod overfor.

”Helt overordnet er problemet, at personalet på de midlertidige pladser ikke har adgang til helt afgørende, lægelige informationer fra hverken hospitalet eller den praktiserende læge,” siger Sara Dyrman Elsøe og fortsætter:

”Så de passer borgere, de ikke ved, hvad fejler. Som de ikke ved, om er hjertesyge eller har diabetes. Det er på ingen måde hensigtsmæssigt.”

Detektivarbejde

Efter en snak med alle kommuners midlertidige pladser prioriterer Sara Dyrman Elsøe at tage ud og se til to patienter på Pilebo i Fredensborg Kommune. Her er Lotte Sørensen sygeplejerske:

”Når vi ikke har en epikrise på en patient, spørger vi patienten og de pårørende om informationer. Men der er stor risiko for, at noget går tabt. Det er ikke alt, familien har fået fat på. Så der er ting, vi ikke finder ud af med det samme.”

”Så bliver det i stedet et detektivarbejde. Nogle gange prøver vi at ringe og få nogle ting opklaret fra hospitalet. Og hos egen læge. Men det er ret tidskrævende. Og det går både ud over den konkrete patient og de andre patienter, som tiden også bliver taget fra.”

Da Sara Dyrman Elsøe og Bettina Clauber Hoppe ankommer til Pilebo, fortæller Lotte Sørensen om den første borger, de skal se til. Vi kalder ham Kurt.

”Han er meget sengekær. Lige nu sidder han op, men ellers har han ligget ned hele tiden. Det er svært at vurdere, hvor han har ondt. Han klager over smerter. Han er blevet indlagt akut og har ikke noget tøj med hertil. Vi fandt et par damebukser et sted, og så har han fået en af vores uniforms-T-shirt på. Jeg har forgæves prøvet at få fat i en pårørende.”

Løsninger "Tværsektoriel stuegang"
  1. Måleapparatur: Alle kommuner har fået ens, kvalitetssikret udstyr til måling af vitale værdier, blærescanner samt apparat til måling af C-reaktivt protein på kapillærblod.
  2. Prøvetagningskit: Alle midlertidige pladser i de otte kommuner har fået adgang til prøvetagningsblanketter og prøvetagningskit til de mest almindelige typer prøver som f.eks. urin-, fæces- og ekspektoratprøver.
  3. Afhentning af prøver: To gange om dagen i hverdagene kører der i forvejen en afhentningsbil rundt til alle praktiserende læger i de otte kommuner og henter mikrobiologiske prøver. Nu kan de midlertidige pladser få bilen til at stoppe hos dem og tage prøver med direkte til analyse på Herlev Hospital.
  4. Epikrise i hånden: Flere afdelinger på Nordsjællands Hospital printer epikrisen og et besøgssammendrag og giver patienten det med i hånden. Personalet på den midlertidige plads kan spørge om lov til at se det. Her står også ambulante tider på hospitalet. Tidligere gik tiderne ofte tabt, da de blev sendt til e-boks eller lå hjemme i patientens postkasse.
  5. Medicinpakning: Ved udskrivelse: Som led i at forhindre medicinfejl pakkes medicinen i poser på hospitalet af farmakonomer, og patienterne får poserne med til de kommunale, midlertidige pladser. Sygeplejerskerne på de midlertidige pladser lægger dem så selv i æsker.
  6. Ny triage: Sygeplejersken Bettina Clauber Hoppe har stået i spidsen for en arbejdsgruppe, der har udviklet et nyt triageringsredskab direkte målrettet de midlertidige pladser.

På informationsjagt

Sara Dyrman Elsøe og Lotte Sørensen sætter sig ved siden af hinanden i personalerummet med hver deres computer og kigger på plejeforløbsplan og genoptræningsplan og i FMK. Det er de dokumenter om patienten, som sygeplejerskerne i kommunerne som udgangspunkt har adgang til.

”Problemet er, at plejeforløbsplanen er udformet, så en visitator i kommunen kan se, hvilken type hjælp og pleje borgeren skal have. F.eks. om han skal have et højt gangstativ og en bækkenstol. Men punkterne i plejeforløbsplanen passer ikke til en multisyg og lægger ikke op til, at man fortæller alt, hvad patienten fejler,” forklarer Sara Dyrman Elsøe og tilføjer:

”Og hvis en patient her allerede havde et hjælpemiddel som f.eks. en kørestol derhjemme, så ville det være hans eget ansvar at få den fragtet herud til den midlertidige plads. Men hvordan skal han kunne det?”

Genoptræningsplanen kan give personalet gode informationer – om genoptræning. Medicinen kan de se i Det Fælles Medicinkort (FMK).

”Men der er bare det, at der tit er uoverensstemmelser i medicinen, når patienter bliver udskrevet fra hospitalet,” siger Sara Dyrman Elsøe.

Fejl i medicinlister

Tværsektoriel Stuegang undersøgte på et tidspunkt uoverensstemmelser i medicinen ved 140 udskrivelser.

”Der var mange. Og man har ikke lyst til at give borgeren nogen piller, når der står, der skulle ligge syv piller i æsken til morgenmad, og der så ligger otte. Så kan personalet bruge en time på at finde uoverensstemmelsen,” siger Sara Dyrman Elsøe.

Den tendens bekræfter en undersøgelse, som Dansk Sygeplejeråd har foretaget blandt medlemmer ansat i kommunerne i oktober 2018. Her fortæller stort set alle, at der er udfordringer ift. medicinhåndteringen.

Og 82 pct. peger konkret på mangelfulde FMK’er efter udskrivelse fra hospitalerne.

Adgang til epikrise

På projekt Tværsektoriel Stuegang har de prøvet at finde en lang række løsninger på, hvordan man kan hjælpe personalet på de midlertidige pladser. En af dem går ud på, at den afdeling på Nordsjællands Hospital, der udskriver borgeren, skal printe epikrisen og give vedkommende den fysisk med i hånden.

Så kan borgeren vise personalet i kommunen epikrisen, hvis borgeren ønsker det.

”Når patienterne har fået en epikrise med fra hospitalet, kan vi næsten se det hele. Også information om planlagte, ambulante besøg. Det betyder virkelig meget,” siger Lotte Sørensen og Sara Dyrman Elsøe uddyber:

”Med epikrisen er medarbejderne på de midlertidige pladser hjulpet godt på vej. Det tager lidt ekstra tid at printe for personalet på de hospitalsafdelinger, vi har fået det implementeret på. Men det er godt for patienterne, når de kommer ud i kommunen, fordi sygeplejerskerne er klædt bedre på til at hjælpe dem,” forklarer Sara Dyrman Elsøe.

Museskridt mod målet

Lotte Sørensen er gået ned til Kurt og har fået hans accept til, at Sara Dyrman Elsøe åbner hans journal. Som overlæge ansat ved Hillerød Hospital kan hun se flere informationer i Sundhedsplatformen. Det kan de ansatte i kommunen ikke. Informationer fra Kurts egen læge har hverken Sara Dyrman Elsøe eller sygeplejerskerne adgang til.

Bagefter går hun ned til Kurt sammen med Lotte Sørensen og Bettina Clauber Hoppe.

”Du ser træt ud. Har du ondt?” spørger Sara Dyrman Elsøe.

Det er svært at forstå, hvad Kurt siger. De undersøger ham og prøver at tale med ham. Langsomt får de bugseret ham op i en kørestol og beder ham om at skubbe sig frem med fødderne. Ganske, ganske langsomt og et museskridt ad gangen kommer han fremad. Bettina Clauber Hoppe opmuntrer ham.

Sara Dyrman Elsøe fortæller Lotte Sørensen, hvad hun tænker om Kurts tilstand, og at hun vil sende en sammenfatning til dem og til Kurts egen læge. Så går hun videre til næste patient.

Ved årets udgang slutter projekt Tværsektoriel Stuegang. Projektet har resulteret i en lang række forbedringer for de midlertidige pladser i Nordsjælland.

spl14-2019_tema_kassefoto

Tema:  Midlertidige pladser

De sygeste borgere på kommunernes midlertidige pladser betaler prisen for, at rammer og lovgivning ikke er fulgt med en udvikling, hvor hospitalerne udskriver patienterne stadig tidligere i deres behandlingsforløb.

Andreas Roelsgaard blev visiteret til en midlertidig, kommunal plads efter at have brækket benet.

Efter 16 dage måtte hans døtre tage afsked med ham.

Læs i dette tema: