Vi er ikke bange for at erkende fejl

Sarah Lundstrøm har netop givet insulin til en patient, da pårørende kommer ind på stuen og fortæller, at insulinen har været pauseret længe.

”Jeg finder en mand med blodsukker på 1, så hvis jeg ikke havde opdaget fejlen, var han givetvis død af det. Det er en fejl, jeg vil kunne huske til evig tid.”

Episoden er bare én ud af flere utilsigtede hændelser, som Sarah Lundstrøm og de andre ansatte på medicinsk korttidsafsnit på Herlev Hospital er gode til at rapportere.

”Det er jeg stolt af,” siger Sarah Lundstrøm, der er assisterende afdelingssygeplejerske, ”for det er jo ikke udtryk for, at vi begår flere fejl. Det er udtryk for, at vi har skabt et miljø, hvor det giver mening for personalet at tale åbent om fejl, fordi de kan føle sig trygge ved, at der bliver taget hånd om hændelsen og gjort, hvad der skal til for at undgå, at den sker igen.”

Fejl skaber læring
Det er Sarah Lundstrøm, der sammen med afdelingssygeplejersken er ansvarlig for at finde fejlkilderne. Et vigtigt fokus for at udvikle de sygeplejersker, der er i afdelingen.

”Fejl skal ikke fejes ind under gulvtæppet; de er en værdifuld kilde til læring og skal bruges til at sikre, at patienterne ikke oplever de samme fejl igen og igen. Det skal selvfølgelig ske med respekt for, at man ikke samtidig udstiller nogen, for det handler ikke om, hvem der har lavet fejlene, men at få skabt en kollektiv fornemmelse af, hvor tingene kan gå galt, så alle kan lære af det,” siger hun.

Det er vigtigt for Sarah Lundstrøm, at personalet ikke er bange for at stå frem, hvis de har været involveret i en utilsigtet hændelse.

”En sund fejlkultur skal ikke afhænge af den enkeltes mod til at stå frem, eller hvorvidt man kan tåle at blive konfronteret med fejl. Det afgørende er at have et miljø, hvor man kan sige, man har lavet en fejl uden at blive dømt som en dårlig sygeplejerske.”

"En sund fejlkultur skal ikke afhænge af den enkeltes mod til at stå frem, eller hvorvidt man kan tåle at blive konfronteret med fejl. Det afgørende er at have et miljø, hvor man kan sige, man har lavet en fejl uden at blive dømt som en dårlig sygeplejerske." 

En fejlbarlig rollemodel
Flere af de fejl, der bliver indberettet, har Sarah Lundstrøm enten selv været involveret i eller vidne til.

”Jeg har intet problem med at stå frem med mine fejl, for hele verden ved, at vi alle sammen laver fejl. Vi kan jo se, det sker gang på gang, at folk gør noget, der ikke er tilsigtet,” siger den assisterende afdelingssygeplejerske, der mener, at branchen bør tale mere åbent om fejl for at komme tabuet til livs.

En stor barriere for at lære af fejl er sygeplejerskens egen følelse af skyld og skam, når noget går galt.

 ”Vi er vores egne største kritikere, for inderst inde i vores sygeplejerskehjerte har vi valgt faget for at hjælpe andre. Det gør det ekstra svært, når vi gør noget, der har den modsatte effekt, men lige netop derfor er det så vigtigt, at kaste lys på de situationer. Få talt dem igennem og fundet frem til årsagen, så de ikke sker igen,” siger hun.

Derfor gør Sarah Lundstrøm også meget ud af at fortælle historierne om sine egne fejl.

Hun mener, det er vigtigt for nyuddannede sygeplejersker at se erfarne sygeplejersker som menneskelige og fejlbarlige, for det letter den psykiske byrde, som mange yngre sygeplejersker kan opleve.

Følg op på indberetningerne
Sarah Lundstrøm nævner et nyligt eksempel på en yngre sygeplejerske, der var kommet til at lave en fejl i forbindelse med en lumbalpunktur, som går tabt, så der skal laves en ny.

”Sygeplejersken var rigtig ked af at skulle udsætte patienten for endnu en rygmarvsprøve.

Her er det vigtigt at fortælle historien om, at det også er sket for mig. Vi er alle mennesker. En leder, der aldrig begår fejl, kan ikke være rollemodel for andre.”

For det er netop ikke ikonet og idealet, man spejler sig i, mener Sarah Lundstrøm. Det er det ufuldkomne i rollemodellen, der giver anledning til inspiration og får andre til at følge trop. Derfor skal ledelsen gå foran i afdelingen og fastsætte normer og kutyme om håndteringen af fejl.

”Sker der en fejl, må vi rette op på den med det samme og sige undskyld. Derefter er det mit og afdelingssygeplejerskens ansvar at skabe læring omkring fejlen. Som i tilfældet med rygmarvsprøven, hvor vi mindede alle på afdelingen om, at der altid skal høre en blodprøve med.”

De utilsigtede hændelser drøftes på faglige møder, hvor situationerne tales igennem, og hvad man i fremtiden kan gøre for at undgå dem.

”På den måde synliggør vi for personalet, at vi er afhængige af og taknemmelige for deres åbenhed om fejl, fordi den gør en forskel for patientsikkerheden,” siger hun.

Temaet består af følgende artikler

• Indledning: Åbn munden og undgå fejl side 16
• Sygeplejersker skal lære at tale om fejl side 18
• Video gør sygeplejersker bedre til at kommunikere side 20
• Vi er ikke bange for at erkende fejl side 22
• Pluk fra Facebook side 24
• "De pårørende overvågede alt, hvad jeg gjorde" side 25
• Dit ego hader at fejle side 26