Svært at diagnosticere

Da Ida Herskind væltede ned på sin højre side fra sin cykel, havde hun trods manglende cykelhjelm ingen synlige skader på hverken krop eller hoved. Men det hindrede hende ikke i at få en hjernerystelse.

De fleste traumer, der medfører hjernerystelser, sker ganske vist ved direkte kontakt mellem hoved og genstand, og de typiske årsager til hjernerystelse er fald, færdselsuheld og hovedskader ved sport, især håndbold, ishockey og ridning (7). Men også indirekte slag kan medføre så bratte opbremsninger og bevægelser, at hjernen, som er plastisk og geleagtig, bliver sat i bevægelse og derved bliver vredet eller støder ind i kranieknoglerne med skrammer som små blødninger, forvridninger og overvridninger af hjerneceller og ødemer til følge, forklarer Hana Malá Rytter (se Boks 2).

”Vi ser det f.eks. ved ”shaken baby-syndromet,” hvor en forælder kan ruske sit barn så voldsomt, at det får hjernerystelse,” siger hun og uddyber:

”Der sker nogle mikrostrukturelle forandringer i hjernen, men påvirkningen er meget diffus og kan ramme over det hele. Åbnede jeg dit kranium og forstyrrede en lille del af overfladen med min finger, ville det give en lille hjerneskade lige der, meget lokalt. Ved en hjernerystelse er der tale om en diffus påvirkning, hvor slaget i form af chokbølger forplanter sig i hjernevævet i mange retninger. Det kan bl.a. forstyrre hjernecellernes mulighed for at kommunikere sammen og deres evne til at skabe energi til at kommunikere. Hjernen skal derfor have tid til at restituere.”

Aase Kure supplerer:

”Over for vores patienter kan vi forklare hjernerystelse som en hævelse af hjernen, som vi naturligvis ikke kan se, men som patienten kan føle. Det kan sammenlignes med en forstuvet ankel, hvor man dog straks kan se hævelsen og føle smerten. Her går man jo ikke ud og løber en maraton. Man skal aflaste anklen, og samme princip gælder for hjernen. Den skal have ro. Så længe, man har hovedpine eller føler sig utilpas, skal man slappe af, og det kan være svært i dag med alle de krav, der stilles til studier, job og familieliv.”

Den svære diagnose

Som beskrevet i artiklen ”Vejen tilbage er ofte unødig lang”, er det langt fra nemt at stille den konkrete diagnose (se Boks 3). Da hjernerystelse de første døgn kan kompliceres af livstruende følgetilstande, specielt blødninger inden for kraniet, indlægger man i Danmark og mange andre skandinaviske lande ofte patienter til observation i flere timer eller døgn.

I den forbindelse er det værd at dvæle lidt ved Sundhedsstyrelsens udgivelse ”Hjernerystelse. Observation eller CT-scanning” fra 200813 samt Skandinavisk Traumekomités retningslinjer om ”initial håndtering af minimale, lette og moderate hovedtraumer” (14). Ifølge dem kan patienter med minimale, lette og moderate hovedtraumer med normalt bevidsthedsplan uden neurologiske udfald og andre risikofaktorer med fordel få foretaget den såkaldte blodprøve S100B og en CT-scanning fremfor at blive indlagt til observation et døgn.

Blodprøven S100B er ifølge retningslinjerne relevant for patienter, hvor en klinisk undersøgelse viser en Glasgow Coma Scale-score (GCS) med en score på 14-15 ved baseline (se Figur 1.)

Og er resultatet af blodprøven S100B > 0,10, anbefales en CT-scanning, da det kan tyde på, at patienten har slået hovedet kraftigere, end symptombilledet umiddelbart viser. Er resultatet af CT-scanningen også normalt, kan patienten udskrives med mundtlig og skriftlig vejledning om symptomer og forholdsregler, fortæller Aase Kure og påpeger:

”Vi skal altid sikre os, at der er en voksen tilstede omkring patienten det første døgn efter traumet, så patienten bliver observeret og kan få hjælp alt efter behov.”

Men en normal CT-scanning er ikke ensbetydende med, at patienten ikke har hjernerystelse, fastslår Hana Malá Rytter. Som nævnt i artiklen ”Vejen tilbage er ofte unødig lang”, er scanningsbillederne ofte ikke finkornede nok til at vise de mikroskopiske skader, en hjernerystelse medfører. Og selvom blodprøve S100B er standard i Danmark, er der i internationale forskerkredse uenighed om, om den er præcis nok:

”Nogle mener, at andre blodmarkører vil være mere relevante at måle på sammenlignet med S100B, som også findes uden for det centrale nervesystem. Studier(15,16,17) har f.eks. vist, at niveauet af GFAP(Glial Fibrillary Acidid Protein, red.) og NF-L (Neurofilament Light Protein, red.) inden for de første 24 timer efter traumet korrelerer signifikant med outcome hos patienter med hjernerystelse – jo højere niveau, jo større sandsynlighed for hjernerystelse,” siger Hana Malá Rytter og tilføjer:

”GFAP og NF-L afspejler specifikt hjernecellernes tilstand, og niveauet af NF-L inden for det første døgn efter traumet har ovenikøbet vist sig at være en signifikant værdi i forhold til forudsigelse af, hvor hurtigt patienten kommer sig.”

Aase Kure supplerer:

”Hos patienter med moderate eller symptomgivende hovedtraumer tager vi altid S100B-blodprøven for at sikre os, at der ikke er blødninger og karskader i hjernen. Men prøven er desværre ikke 100 pct. valid, især ikke hvis patienten er påvirket af alkohol eller stoffer. Vi har tilfælde, hvor indholdet af S100B-proteinet er meget lidt forhøjet, og hvor de alligevel har blødninger, og også modsat – hvor indholdet er meget højt, men der er ingen blødning i hjernen. Spørgsmålet er så, om en forhøjelse af S100B-proteinet alligevel er tegn på vævspåvirkning og hjernerystelse.”

Til det svarer Hana Malá Rytter:

”Jeg tænker, at de andre lovende blodmarkører som netop GFAP og NF-L med tiden muligvis vil erstatte eller supplere S100B.”

Bevidsthedstab ikke nok

I praksis må læger og sygeplejersker derfor i høj grad tage udgangspunkt i patientens anamnese og symptomer, når de skal vurdere, om patienterne har hjernerystelse eller ej. Aase Kure fortæller, at især observation af patienterne kan være ekstra udfordrende, hvis de har været bevidstløse i forbindelse med traumet og/eller er påvirket af alkohol eller stoffer.

Er patienten påvirket, tester personalet desuden for ethanol i blodet.

”Det giver os et indtryk af, hvor påvirkede de er. Er indholdet meget højt, kan de godt have slået hovedet alligevel uden at kunne mærke det, og de kan heller ikke mærke, om de har hovedpine. De patienter er vi ekstra opmærksomme på i forhold til observation,” siger Aase Kure.

I forbindelse med patientens anamnese er det vigtigt at spørge ind til typiske symptomer som kortvarigt bevidsthedstab, hovedpine, kvalme/opkast og svimmelhed samt, om patienten har været bevidstløs eller har svært ved at huske tiden op til, under og/eller efter traumet. Tab af bevidsthed og hukommelse er begge normalt i forbindelse med en hjernerystelse, men patienten kan sagtens have hjernerystelse, uanset om han kan huske hele forløbet eller ej. Og omvendt er der ved at være enighed om, at tab af bevidsthed IKKE er en forudsætning for, at en patient har hjernerystelse (18) (se også Boks 1 i artiklen "Vejen tilbage er ofte unødig lang").

Aase Kure uddyber:

”Nogle gange bliver jeg overrasket over, hvor store følger ganske små traumer som f.eks. et mindre cykelstyrt, hvor personen bar cykelhjelm, kan medføre,” siger hun og tilføjer:
”Vi lægger alligevel stor vægt på at afdække, hvad patienten kan huske fra både før, under og efter ulykken. Om de har hovedpine, kvalme, opkast eller synsforstyrrelser? Det kan godt være, at patienten ikke angiver at have været bevidstløs, men samtidig har svært ved at huske, hvad der skete, fra han cyklede hjemmefra, til han endte i ambulancen eller på hospitalet. Og det er jo et symptom i sig selv.”

De ovennævnte fysiske symptomer går hånd i hånd med en række andre kognitive og emotionelle symptomer (se Boks 1), hvoraf mange først optræder lidt senere i forløbet – det kan være dage, uger eller måneder efter, traumet skete.

”De færreste patienter oplever alle symptomer, men omvendt påvirker symptomerne ofte hinanden indbyrdes. Er man meget træt, kan problemer med at holde koncentrationen blive større, og hvis man f.eks. laver noget, hvor man skal koncentrere sig, kan hovedpinen blive værre,” siger Hana Malá Rytter.

Hvornår er symptomer langvarige?

Ifølge Hana Malá Rytter er der i forskerkredse ikke enighed om, hvornår patienter har ”langvarige følger”, også kaldet langvarige symptomer, ved hjernerystelse. I Europa og Danmark læner man sig dog op ad Verdenssundhedsorganisationen WHO’s definition i International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision, også kaldet ICD-10.

Er der stadig symptomer fire uger efter traumet, er der ifølge ICD-10 tale om posttraumatisk hjernesyndrom, PTS. Derudover bruger man i Danmark begrebet post commotionelt syndrom, PCS, hos patienter, der stadig har symptomer 12 mdr. efter traumet (2). I internationale studier opererer man både med symptomer efter fireugersdagen, tremånedersdagen, seksmånedersdagen og 12-månedersdagen.

”Men skal vi drage nogle store linjer ud af det her, ved vi, at omkring 60-65 pct. af alle patienter med hjernerystelse bliver symptomfri i løbet af de første fire uger. Efter tre måneder er antallet omkring 70-75 pct., på seksmånedersdagen omkring 80-85 pct., og endelig vil omkring 85-90 pct. være symptomfri et år efter traumet,” siger hun og fortsætter:

”Det betyder omvendt, at 10-15 pct. stadig vil have symptomer et år efter hjernerystelsen, og de kan for nogle være så invaliderende, at de må forlade arbejdsmarkedet eller studier helt,” siger Hana Malá Rytter og refererer til et studie19, hun sammen med en forskergruppe offentliggjorde i juli i år:

”Her fandt vi bl.a., at 5 pct. af personerne med langvarige symptomer efter hjernerystelse endte på førtidspension i løbet af de første fem år efter traumet mod kun 1,5 pct. i den almene befolkning.” (Læs også artiklen ”Især de højtuddannede mister jobbet”).

Patienter med langvarige symptomer har også svært ved at få stillet den korrekte diagnose og tabes nogle gange i systemet, fortsætter forskeren. Symptomerne spænder vidt og går på tværs af mange fagdomæner, hvorfor nogle diagnoser og også behandlingsmuligheder vil gå tabt afhængig af, hvilken fagperson patienterne møder, forklarer hun og nævner som eksempel praktiserende læger, neurologer, neuropsykologer og fysioterapeuter.

De oversete øjne

Som beskrevet i Sygeplejersken nr. 13/2019 oplevede Ida Herskind for alvor først bedring halvandet år efter traumet, da hun mere eller mindre tilfældigt blev anbefalet at kontakte en optometrist, som kunne konstatere, at Ida Herskind havde problemer med sit samsyn. Hun fik nogle øvelser til at træne øjne og oplevede stille og roligt symptomer som hovedpine og nakkespændinger forsvinde. Og netop problemer med synsfunktionen er en velkendt, men ofte overset langvarig følge, påpeger Hana Malá Rytter:

”Lige efter traumet tjekker lægerne altid øjnene for at se, om der er forskel på pupillerne, hvilket igen kan skyldes tryk forårsaget af indre blødninger. Men overordnet oplever jeg, at øjnene er lidt oversete, især hos patienter med længerevarende symptomer,” siger hun og fortsætter:

”Der kommer dog mere og mere fokus på, at folk med hjerneskade, inklusive hjernerystelse, har sværere ved at bearbejde de synsindtryk, de får, og se dem som et samlet hele. Det kan give hovedpine. Her kan neurooptometrister spille en afgørende rolle i forhold til diagnose og behandling. Men det er en ny og endnu ikke anerkendt uddannelse, og evidensen er også spinkel. Vi behandler dog området i den kommende kliniske retningslinje.”