Sygeplejersker i psykiatrien: Vi holder patienterne oppe med skyggearbejde

Jeg er en af de mange sygeplejersker, som ofte går udenom systemerne for at varetage patienternes interesse. Hvis vi ikke gjorde alt det, vi gør, men kun arbejdede efter reglerne, så ville hele systemet bryde sammen. Det tror jeg ikke, at politikerne er klar over.”

Sådan skrev ”Rikke” i en mail, da Sygeplejersken i en Facebook-gruppe efterspurgte psykiatriske sygeplejersker, der ville fortælle om, hvordan de arbejder rundt om systemet – ofte i hemmelighed – for at kunne levere den behandling og omsorg, de mener, er bedst for patienterne. 

Og ”Rikke” var ikke den eneste, der henvendte sig. 

I dette tema fortæller en række sygeplejersker om en psykiatri, hvor bl.a. pakkeforløb og mangel på sengepladser gør, at patienterne afsluttes, før de er færdigbehandlede, og om en psykiatri, hvor kommunerne ikke altid tager over, når patienterne afsluttes i den regionale behandlingspsykiatri. 

Sygeplejerskerne fortæller, hvordan de for at kompensere for hullerne i systemet, holder hånden under patienter ved at arbejde over, presse ekstra patienter ind i pauserne og ved at udlevere deres private numre til patienter og borgere, som de agerer støttepersoner for.

Nogle bruger fritid og egne penge på at hjælpe patienterne, og én fortæller, at hun har omgået sikkerhedsprocedurer for at hjælpe udsatte borgere.

Skyggearbejde giver mening

Den arbejdsform har psykolog og forsker ved Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø, NFA, Malene Friis Andersen, døbt ”skyggearbejde” på baggrund af et forskningsprojekt baseret på 400 timers observationer, løbende drøftelser og interview med 41 medarbejderne på en ambulant psykiatrisk afdeling. 

Begrebet skyggearbejde dækker over, at medarbejderne bevidst hemmeligholder bestemte opgaver for bedre at kunne løse arbejdsopgaver i overensstemmelse med deres professionelle dømmekraft. 

Ifølge Malene Friis Andersen opstår skyggearbejde som en måde at kompensere for den manglende indflydelse og ufleksible rammer. 

”De ansatte føler sig ansvarlige, hvis de ved, at systemet ikke tager over. Bekymringen blandt dem er, at hvis de ikke gør de her ekstra ting, er der ikke nogen hjælp at hente for patienten,” siger hun.

Standarder styrer for meget 

Ifølge Malene Friis Andersen oplever medarbejderne, at de har for begrænset indflydelse på, hvordan de bedst løser deres arbejdsopgaver. 

Det skyldes bl.a. de pakkeforløb og behandlingsgarantier, der blev indført i psykiatrien i fra 2013, som skulle sikre en mere ensartet udredning og effektiv behandling i en psykiatri, der dengang var præget af lange ventelister. 

”Men de ansatte, jeg fulgte, oplevede at standardiseringen og målstyringens fokus på at tælle ydelser blev overstyrende i psykiatrien,” siger Malene Friis Andersen.

Det bekræfter flere sygeplejersker, som fortæller, hvordan de på behandlingskonferencer stik imod deres anbefaling og faglige vurdering, er blevet pålagt at afslutte patienter, som de ikke mente var klar til det.

Caption 

”Når behandlingspakkerne står over alt andet som styringsredskab og definerer, hvor mange timer man må bruge, og hvad behandlingen skal indeholde, er der sjældent plads til at tage udgangspunkt i patientens behov,” siger Cindie Schmidt.

Attribution 

Foto: Michael Drost-Hansen

Ni timer pr. patient

En af de sygeplejersker er Cindie Schmidt.

”Jeg følte ofte, at min faglighed blev overrulet,” siger hun. 

”Jeg havde svært ved at turde ytre mine faglige vurderinger, fordi de ikke altid passede ind i systemet.” 

Det skete bl.a. da hun arbejdede med voksne under udredning og i behandling for ADHD/ADD i den ambulante lokalpsykiatri. En patientgruppe, der ifølge psykiatripakkerne er afsat ni timer til.

”Når behandlingspakkerne står over alt andet som styringsredskab og definerer, hvor mange timer man må bruge, og hvad behandlingen skal indeholde, er der sjældent plads til at tage udgangspunkt i patientens behov,” siger Cindie Schmidt.

Hun oplevede gang på gang, hvordan de ni timer ikke slog til, og at forløbene blev forlænget, men ikke altid længe nok.

Samtidig medførte udredningsgarantien, at der konstant blev henvist nye patienter.

Måtte forlade jobbet

Cindie Schmidt sprang ofte sine pauser over, og klemte patienter, der planmæssigt skulle afsluttes, ind mellem sine andre aftaler, hvilket betød, at hun fra at have ansvaret for 40-60 patienter, fik en liste på 80-100 patienter.

Ofte måtte hun skrive notater og dokumentation uden for den faste arbejdstid.

Til sidst blev det for meget.

”Når jeg gik hjem fra arbejde, tænkte jeg, at jeg havde glemt noget vigtigt, f.eks. at opdatere en behandlingsplan eller give psykiateren besked om fornyet recept til patienterne.” 

Hun endte hos egen læge, som sagde, at hvis ikke hun tog sig selv seriøst, ville hun ende med at blive syg. 

”Jeg havde flere symptomer på stress, bl.a. vrede, meget dårlig søvn, udeblevet menstruation og en kort lunte.” 

Skyggearbejdet havde fået for store konsekvenser, og i 2019 forlod hun psykiatrien. Nu læser hun en kandidat i pædagogisk psykologi og har en virksomhed som familiepsykologisk vejleder.

Moralsk stress

Ifølge Malene Friis Andersen viser forskningen, at indflydelse i arbejdet – eller mangel på samme – er den faktor i arbejdsmiljøet, der hænger stærkest sammen med stress, depressive symptomer og sygefravær.

”Man kunne jo godt som medarbejder med rette trække på skulderen og sige: Nu har du fået dine syv samtaler, og så er det slut. Men så vil man ikke opnå faglig tilfredsstillelse. Og man vil kunne opleve moralsk stress, fordi man ikke kan tilbyde patienten det, man vurderer, er fagligt relevant,” siger Malene Friis Andersen.

Det genkender sygeplejerske Cindie Schmidt:

”Jeg havde patienter, der sagde, at det var, når de kom ind til mig, og de måtte være som de var og ikke skulle passe ind i et kassesystem, at de fik den rigtige hjælp.”

En anden sygeplejerske, ”Sara”, siger:

”Jeg kan jo se, at jeg kan noget særligt. At det, jeg gør, giver mening for patienterne. Masser af patienter og pårørende siger, at det var de ting, jeg gjorde for dem og måden, jeg mødte dem på som mennesker og ikke som en sygdom, der gjorde, at de fik trappet ud af deres medicin, kom i praktik eller job, fik mod på livet og fik en normal hverdag tilbage.” 

Arbejdsintensivering og ensomhed

Mens skyggearbejdet løser et problem ved at give de ansatte mere indflydelse og mening i arbejdet, skaber det samtidig et andet problem, fortæller Malene Friis Andersen. 

”Skyggearbejdet skaber både en arbejdsintensivering og en utilstrækkelighedsfølelse. Man er meget alene med skyggearbejdet uden mulighed for faglig sparring, fordi arbejdet foregår skjult for andre,” siger Malene Friis Andersen og påpeger, at faglig sparring er særlig vigtig, når man arbejder med høje følelsesmæssige krav, som man gør i psykiatrien, da det kan forebygge arbejdsbelastet stress.

”Når arbejde udføres i skyggen, kan det også være vanskeligt at fortælle sin leder eller kolleger, at man oplever et øget arbejdspres. For de kan jo ikke se det ekstra arbejde. Og hvis man siger det højt, risikerer man at få at vide, at man skal lade være med at løse de ekstra opgaver i strid med ens faglige dømmekraft. Nogle ender med at tænke, at de bliver nødt til at skyggearbejde, fordi de ikke er dygtige eller hurtige nok, eller er for dårlige til at sætte grænser,” siger Malene Friis Andersen. 

Det kender ”Sara”:

”Jeg bliver aldrig anerkendt for det arbejde, jeg udfører, eller de resultater, jeg opnår. F.eks. når jeg kan få en borger ud i fuld remission. Ingen siger, hvordan gør du det? Indimellem tænker jeg også, om det er mig, der tager fejl? Men når jeg så taler med en borger, der siger: nu kan jeg brede mine vinger ud og flyve videre, så er det det hele værd.” 

Caption 

”Når medarbejderne løser opgaverne i skyggen, ender det med, at topledelsen og politikerne sætter rammerne, gør det på et mangelfuldt grundlag,” siger Malene Friis Andersen, forsker ved Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø, NFA.

Attribution 

Foto: Jacob Nielsen

Politikere handler i blinde

Malene Friis Andersen fortæller, at der udover de personlige konsekvenser, er en anden mindst lige så alvorlig slagside ved skyggearbejdet. Nemlig den, at problemerne i psykiatrien ikke kommer frem til den øverste ledelse og de ansvarlige politikere.

”Man skal have øje for, at ingen vinder ved det her. Utrolig mange drøftelser udebliver. Topledelsen og politikerne ved ikke, hvad der sker. Når medarbejderne løser opgaverne i skyggen, ender det med, at dem, der sætter rammerne, gør det på et mangelfuldt grundlag,” siger Malene Friis Andersen.

Og derfor står Cindie Schmidt nu står frem og fortæller om sit skyggearbejde. 

”Når jeg udtaler mig kritisk nu, er det med øje for, at der skal ske ændringer i politisk regi. Ændringer som kan give os sygeplejersker mulighed for at fortage en faglig vurdering og tilpasse en behandling, der giver mening for patienten, og ikke systemet,” siger hun.

Udtryk for faglig keren 

Malene Friis Andersen har interviewet flere ansatte, der har forsøgt at løfte problemstillingen både over for de lokale ledelser og nogle af dem også politisk. Uden held. 

”De nærmeste ledere har som regel forståelse for udfordringerne. Men de skal også levere på det, de bliver målt på. Det kan godt være, de har lyst til at give nogle patienter dobbelt op på en behandlingspakke, men det kan de ikke.”

Det bekræfter flere af de sygeplejersker, som Sygeplejersken har talt med. Og sygeplejerskerne har ikke tillid til, og nogle har også erfaringer med, at systemet ikke reagerer positivt på deres opråb.

Som sygeplejersken ”Rikke”, der indledte denne artikel, siger:

”Det er sådan i vores fag, at man nemt kan få ørene i maskinen, fordi HR og direktionen gerne vil fremstå positivt udadtil.”

Hun har opgivet at få politikere og øverste ledelse i tale.

”Jeg tænker, at vi må redde dem, vi kan,” siger hun.

Det ærgrer Malene Friis Andersen.

”Når de ansatte ikke får indflydelse på rammen, så må de søge indflydelse på mikroniveau og i det skjulte. Dermed forstummer læring og samtale,” siger hun.

Hun advarer mod at placere aben hos medarbejderne:

”Når de ansatte springer pauserne over og i skjul klemmer en ekstra samtale ind og tager en fridag i brug, så er det et udtryk for faglig keren. Det siger meget om medarbejdernes faglige engagement. Det er en kæmpe ressource, som man kunne gøre bedre brug af.”